這一兩年來，醫院評鑑規定的東西越來越多
像現在住院病人有一張住院說明書，出院計畫書，等等等等
護理系統那邊也有一大堆的解說衛教都要完成
手術記錄單，病程記錄也都要求越來越多
TPR chart上面也要寫清楚一堆抗生素啦，重要檢查項目啦等等
眾醫師們以及護理人員花在這些paper work上的時間也越來越多
但我實在很納悶，這些政策有沒有辦法通過EBM的檢驗
比如，應該要有人統計一下
相同的病人族群（年齡，慢性疾病），相同的疾病（肺炎）
在實行了所謂的住院計畫書之後
住院天數以及治療成功率是否有 "顯著" 改善
像最近一則新聞，我覺得很好
就是交通部委託了某單位作分析
發覺紅燈設置倒數秒數，可以減低事故發生率
但綠燈設置反而會增加風險
這就是將EBM應用在實際的政策上的精神啊！
"急診醫師在幹嘛，病人這麼爛還丟上來"
這是內外科病房常聽到的一句話
甚至是小兒科，婦產科，耳鼻喉等等等等
從我要走急診開始，就有很多人給我鄙夷的眼光
認為這是一個事情只做一半的地方，什麼都看，但什麼都不精
不過，藉由醫改會與衛生署的 "德政" （PGY制度）
我有機會搖身一變，變成所謂的內科醫師
手上也接了很多急診上來的病人
正所謂換了位子就換了腦袋
當我在 "樓上" 時，我也有點不太能接受急診的作法
不過有趣的是，眾醫師們不能接受的還不只是急診
"ICU在幹嘛，住了兩個禮拜什麼都沒查"
"外科根本在亂搞病人嘛，把骨折病人弄成腎衰竭"
"病房根本不會care病人，好端端的弄成插管才丟進ICU"
就我觀察，根本就不是急診的問題
而是大家都太習慣文人相輕了
因為醫療判斷的不同，習慣不同，著眼點不一樣
後面接手的醫生多少對於前者都有些不能苟同
另外還有一點，就是急診室個顯而易見怪罪的對象
尤其是晚上值班已經忙得不得了的時候
心情不好，又要接個從急診上來的不穩定病人
當然要數落一番囉～
這種文人相輕的風氣在醫院實在太普遍了
內外科看不順眼應該已經超過一百年了吧
新興的急診，因為剛好每個病人都有一個後面接手的醫生
所以想當然爾，被嫌的也是最慘
發明新藥，或是發明﹙引進﹚新療法，在醫療體系中是很平常的事，
甚至是應該鼓勵的事，因為這促成了醫療的進步。
不過，我們舉個假設性的故事來探討實際的情形：
狀況一：有人得了某種很奇怪的病，目前確定無藥可醫
狀況二：有一天某藥廠發明了可以治療的藥物，但價錢非常昂貴
我們先排除什麼專利權或是藥廠哄抬價格這些非醫療因素
單純假設成本就非常貴（例如要雇潛水艇去海底抓某個生物來做藥）
如果生病的是你最親愛的人，你會怎麼做？
我想大家的答案一定差不多，就是既然有機會，那就要拼拼看
比如到處跟親朋好友借錢，甚至是去搶銀行，反正，先湊到錢買藥（或做藥）
那麼，我可不可以不要拼這個機會？或者我不借錢給某個我的朋友讓他去買藥？
這時我想大多數人的反應一定跟我一樣：你這樣是見死不救！
好啦，問題來啦：新藥的誕生使我們的態度轉變了！我們要求的更高了！
本來沒有藥的情況之下，病人的結局只有一個，就是死亡
病人很痛苦，家屬很傷心，大家很遺憾，事情就是這樣了
但是一旦新藥誕生了（或是新的檢驗項目，新療法）
病人有機會可以不要死亡了，人們的預期心理就提高了
哪怕是製造藥物的代價太高，或是經濟因素使得我們無法使用這些藥物
這時候希望的情形與實際的結果就有落差就出現了
這個落差，有人稱為見死不救，也有人稱為沒醫德，還有人說是趁人之危
我再舉另外一個例子
比如邱小妹人球案，如果仁愛醫院根本就沒有神經外科醫師
那麼就算邱小妹被轉到美國去，我們也不會有人責備仁愛醫院
但今天仁愛醫院遭受了那麼大的壓力，其實是因為醫院可以提供邱小妹一個機會
或許要挪床，或許要delay另一個病人住進加護病房，或許要動員原本應該休假的醫護人員
不管是什麼方法，本來邱小妹會有一個機會的
只不過我很在意這些成本，這些代價，應該由誰來承擔？該不該付出？
討論到這裡，結論出來了：
新藥的誕生帶給病人新的希望，卻也帶來新的失望
因為多了那些機會，所以整體的健康需求與道德水準也跟著提升了
但總有一天這個水準會超過大家與社會的負擔能力
如果只是一味的提倡尊重生命，這樣會把整個社會推進一個無底洞的
我們應該早日覺悟，生命其實是有代價的
代價多高？這有很大的討論空間，但總之生命絕不是無價的！
而我們也不該很單純的怪罪藥廠或醫院賺病人的錢
這不是沒醫德，也不是趁人之危，而是事情的必然，有期待就會有失望，如此而已
自己跟許多病人與家屬交手後，深深覺得，台灣太多民眾的就醫習慣需要導正
而且光靠醫師循循善誘是沒效的，要用非常直接的方法讓他們知道錯在哪裡
(尤其現在許多人覺得每年都繳健保費，所以是醫院欠我的，這樣更勸不動了)
茲將幾個比較明顯的錯誤就醫行為列舉（這些行為連大學生都一樣犯）：
1. 急診是不用等待的門診，所以輕症或是不想白天請假的就往急診跑
2. 有病急診看過就夠了，不用再去門診
3. 不配合醫囑服用藥物（抗生素、糖尿病及高血壓藥物等等）
4. 不當生活習慣導致疾病卻不加以改正（抽菸）
在以前沒有健保的時代，病人不配合醫療所增加的成本全部由自己吸收
後來有了論量計酬，這些成本由全民一起承擔，也反應到節節升高的保費
現在改成了總額給付，變成由醫院承擔這些多支出的醫療成本
壓縮到醫生的薪水倒還其次，主要的邏輯問題在於：
需要改進的人沒有接收到壓力，而承擔後果的人則只有建議權。
這樣子是無法從根本上改變民眾就醫習慣的！
或許有人會說，疾病惡化身體痛苦是由病人承受啊
這個條件從古至今皆然，因此並不構成總額制度下會改進病人行為的效應
所以想要改變現況，需要更多額外的外力才行
為了面對這樣的制度缺失，我覺得應該要提出「懲罰性部分負擔」這樣的觀念
也就是說，當病人不配合醫療時造成的醫療成本上升
他們就需要多負擔一些責任，不能任由他們意氣用事
這已經不是病人生病很可憐這麼單純的問題了
制度的設計應該要考量到群體的利益。
比如是一般性心絞痛的，急診室經過心電圖與抽血評估之後可以排除心肌梗塞
但這一類病人需要到心臟科門診做進一步評估與藥物控制
但是他卻沒去看門診，也沒吃藥控制血壓，也沒戒菸
結果又心絞痛了，甚至是發生了較為嚴重的狀況（心肌梗塞）
此時就應該增加他的部分負擔
當然，不教而殺為之虐
所以當急診幫病人預約了掛號，應該直接載名懲罰性部分負擔之說明
比如「如未配合就醫而導致疾病惡化，需加重就醫部分負擔」
同理可証，需要規律回門診追蹤的，比如B型肝炎帶原者，
經醫師判定有必須回診理由的，但卻沒有追蹤的人也要多收費用
（民眾至不同醫院就醫的技術問題，以現行IC卡與健保局抓盜刷的功力，應該不難掌握才是）
在國外已經有心臟外科醫師拒絕為吸菸患者動手術的情形了
國內許多糖尿病病人醫囑順從性差，造成許多併發症
他消耗的醫療資源卻要由大眾一起承擔，這也是相當不合理的
因此提出這個罰性部分負擔的想法讓大家討論
PS. 不當就醫習慣的第3與第4點有比較多技術問題需克服，待更詳盡的討論
PS2. 未避免有人覺得這又是醫師要多賺病人的錢，
我覺得這個懲罰性部分負擔的收入，直接攤回給民眾即可，
比如每個人的保費可以因此少繳一點。
Sealed (May 30)
