[心得] 2009.12.01 大園敏盛醫院見習
敏盛醫院:
在敏盛醫院,我們主要是跟郭明裕醫師的診,但是也因為早到的關係,所以我們也在醫院中仔細參觀。原來敏盛是個醫療體系,有經國、怡仁、大園、龍潭四個院區、和怡德養護院;根據院內的掛報展覽與事前上網搜尋的結果,敏盛醫院現在也與國內外的保險公司簽約,以便取得更大的服務市場。雖然我極為反對使用市場這個概念來看待我們的民眾,但是現在的醫務管理確實是在往這個方向不斷地細緻化,不斷地思考怎麼cost-down,那我們作為醫生時,要怎麼在這套管理體系中,去善盡我們的職責,就是個很需要思考的方向。
醫院中還有自動掛號與繳費機,除了是莞爾之外,我也擔心,我們醫生是不是越來越不了解什麼是醫院了,在醫學系的課綱中,我們學到可以用軟體協助我們做研究、利用電子系統處理診療工作、甚至有很多診斷工具是透過頂尖的物化科技來作,但是醫院的管理與設置已經在新的時代脈絡中轉移到另外的專業了。這讓我想到之前接待印尼的醫學生到台灣醫院交換,他的一個感慨是台灣的醫院非常先進,台灣的醫生也會很習慣依賴這些工具做診斷,不像他們印尼也非常強調在惡劣的野外環境中也可以做醫務。這也讓我想起幼時,看日本的醫學系畢業漫畫家手塚治虫所繪製的「怪醫黑傑克」,黑傑克總是自己做切片、生化分析,查大本的原文書,史懷哲在蘭巴德的醫療團隊也是這樣做醫療的吧。那我們這一代的醫學生該怎麼看待自己所將成為的醫生呢? 我在莞爾的,也許是我心中的疑惑吧。
兩點一到,我們就到郭醫師的診間;郭醫師真的很熱愛教學,不但敎我們,也敎病患與家屬,每個病患都花快半個小時。
我們第一個病患是H1N1的國中學童,去完畢業旅行以後,11/29中午發燒以後馬上服用Tamiflu,隨即降溫到37.3度,但仍然在家休養。郭醫師敎我們這不是傳統季節性流感流行的時間,所以便要提高警覺,而H1N1的症狀是發燒,發燒的幅度與病毒量而身體的細胞激素濃度有關,而不是咳嗽;如果遇到病患是咳嗽、流鼻水早於發燒的話,那應該就不是H1N1。
下一個病患是個嬰兒,郭醫師問了嬰兒年齡,知道是11個月以後,便說等等量體重必然是十公斤左右,也應該有六顆牙齒,果不其然。郭醫師接著解釋到,其實小朋友發展是很有機可循的,要是沒有符合正常生長曲線的小朋友,我們就要小心診治,以便找出可能的潛藏疾患。觀看小朋友的眼神也是非常重要,難產生出來的小朋友,要是有缺氧的傷害,大腦皮質一定會損傷;出生之後,囟門要是突起來,會有搏動的沒關係,要是不會搏動的話就要懷疑是腦膜炎。郭醫師之後再看了嬰兒的鼻翼與脖子,敎我們說肺炎的話會有nasoalar flapping跟氣管凹陷,要是想知道胎兒有沒有積痰,就聽呼吸是否有雜音。
此外,一歲到兩歲是玫瑰診的好發年齡,最多可以得到兩次,因為有HHV6跟HHV 7兩種病毒,也可以伴有格蘭氏陰性菌在咽喉部造成紅斑,因為LPS會干擾platelet運作,造成vessel leakage。那郭醫師也跟家屬提到其實玫瑰疹的治療並不困難,會給孩子一些緩解症狀的藥物,其實很快就會自己好了,只是要注意發燒的溫度不要高起來,或是出現抽筋就可以了。
在等待下一位病人的空檔,郭醫師拿出他的ppt;令我驚奇的是,封面的日期居然是當天的三天前,可能是因為他又去哪個學校或是醫院教學了吧!跟九月幫我們班上課的ppt,又多出很多最新的數據與報導,讓我驚嘆的是郭醫師的好學與好教學,我以後是否也可以向他看齊?
4~5月的流感本來就屬於動物病毒的特性,專攻青壯年也和傳統上的流感侵犯老人小孩不同,目前因為H1N1而進ICU的平均為29歲,H1N1是正黏液科病毒,裡面有八條genome,1918年世界大流行是八條源自於鳥,今年則是兩條源自於鳥,豬隻流感的病毒株的genome則會讓病毒有virus量偏高的特性,所以鳥流感與豬流感的結合體常可以有下葉肺炎的特性;還有,義大利諾華的H1N1疫苗是有佐劑的、美國、法國巴斯德、台灣國光是沒有佐劑的,有佐劑有佐劑的好處,也會有壞處;此外,也要跟民眾好好宣導,暈針(syncope)並非疫苗的副作用,以免造成不必要的恐慌。這些都是很新很有用的知識,難怪郭醫師敢說「聽君一席話、勝讀十年書」,我認為他是絕對有這個資格的。
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