問卷內容
吞嚥困難問卷調查
填卷人:________________
1.老人的年齡:________
2.老人的性別: □ 男 □ 女
3.老人吞嚥困難的狀況? __________________________________
從何時開始? ________________________________
4.是否有吞嚥困難疾病? □ 是 □ 否
服用藥物? __________________________________
5.是否有其他疾病? □ 是 □ 否
疾病名稱: ___________________
服用藥物? __________________________________
6.是否需要有工具輔導吞嚥? □ 是 □ 否
工具是? ____________________________________
7.吞嚥之飲食? ___________________________________________
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