February 18, 2011

躁動

躁動

    加護病房對病患來說是個陌生又隔離的環境,加上病患疾病嚴重度高、侵入性管路多、醫療處置繁雜、護理常規頻繁,病患常出現疼痛及焦慮的問題,若未給予適當處置,則會導致病患躁動行為而影響治療計畫。研究指出加護病房病患發生躁動機率達71%,躁動可能會產生潛在危險的合併症,如自行拔除氣管內管或動、靜脈導管,增加全身和心肌的耗氧及治療處置失敗,故臨床照顧者對躁動定義若不清楚,難以做客觀的評估、監測及進一步做決策。

    躁動(agitation)是住加護病房病人常見的情緒反應,造成躁動的原因有很多,例如極度的焦慮、精神錯亂(delirium)、藥物不良反應與疼痛等,然而並非所有焦慮的病人都會表現出躁動的情緒,他們的反應可能是感到害怕或憂慮。當病人表現出焦慮或躁動的情緒時,首先必須確認並治療目前可能的疾病狀態如低血糖、低血氧、低血壓、疼痛、酒精、抑或藥物的戒斷症狀(withdrawal),其中酒精或藥物的濫用在造成病人表現躁動的原因中佔有很高的比例。

    使用適當的藥物不但可以緩解疼痛,減少焦慮躁動,甚至有時候可以達到約束的目的。近年來的研究已經證實使用鎮靜安眠劑確實可以降低病人的壓力反應,並增加對加護病房中各種常規性處置的耐受性,特別是對於插管使用呼吸器的病人,鎮靜安眠劑已是必須使用的藥物之一。

一、躁動定義

躁動是一種生理及心理的窘迫現象,為短暫的肢體或言語的一種行為,如

重複動作、焦慮、緊張、易怒、不安、混亂、吼叫及睡眠障礙,以致於干擾其醫療照護、治療及安全。

二、躁動主要特徵及症狀

身體攻擊、暴怒、精神活動量增加、言語攻擊、知覺障礙、不安、在床上

亂翻滾、拉扯管路、被約束、過度呼吸、與呼吸器不配合導致心跳過速、呼吸過速及血壓增高。

三、躁動原因及可能機轉

(一)環境因素

    加護病房的環境,封閉而吵雜,加上生理監視器的發出的聲響,使病人有隔離及不安的感覺,吵雜的環境會造成睡眠障礙及感官不適,多重維生導管的牽制、必要性的約束,也是造成不適刺激的來源,頻繁而密集的侵入性行為,造成身體不適及心理恐懼不安。有學者提出知覺負荷過重會促使病患產生躁動行為,例如訪客太多、睡不好、噪音等。

(二)疼痛

    加護病房病患可能因1、本身疾病、外科手術、外傷;2、侵入性的醫療行為,如裝置導尿管、氣管內管插管等;3、護理活動的執行,如抽痰、翻身或長期約束等而覺得疼痛或不適。疼痛會刺激自主神經使身體釋放荷爾蒙,如catacholamin, vasopressine, cortisol, glucagon, prostaglandin等,這些因素使交感神經興奮,心跳加快、血壓升高,增加心肌的負荷導致心肌缺氧或梗塞。同時增加人體對胰島素的抗性,導致身體代謝率及蛋白質代謝率增加,並活化凝血因子抑制纖維蛋白溶解,造成過度凝血狀態,使白血球數目及功能下降而造成免疫功能的抑制。在呼吸方面,則會增加氧氣消耗量以及二氧化碳產量,增加呼吸功,也較容易發生病患與呼吸器不同步,以及管路滑脫或自拔等問題。總之,疼痛未緩解可能導致睡眠差而精疲力盡甚至躁動不安。

(三)腦部創傷

    腦部創傷源自於腦損傷,損傷原因可能為腦中風、腦腫瘤或事故傷害導致頭部創傷。腦損傷的歷程可能從腦水腫、出血、挫傷、神經軸突斷裂到代謝障礙等產生一連串的瀑布變化反應。所以腦部創傷後會影響神經的傳導,內在混亂的結果導致認知、情緒及行為等異常。

腦部創傷常見部位,如下表

部位

額葉

顳葉及邊緣系統

表徵

缺乏主動性、病識感、精神亢奮、不當的社交行為及判斷力損傷

影響記憶、病患易有攻擊行為

(四)敗血性腦病變

源於中樞神經系統外的感染,在加護病房約有50-70%的感染病人會發生,特別是老年人,它可能是敗血症的早期徵兆。腦病變可能是以下情況惡化所造成的結果:1、血腦障壁功能異常會導致大腦水腫;2、發炎物質穿過血腦障壁使其功能異常;3、苯環胺基酸(neuro-toxic amino acids,氨鹽基-ammonium,酚基乙氨酸-tyrosine, 色氨酸-tryptophan and氨基苯基丙酸-phenylalanine)及阿摩尼亞在腦中濃度會增加,當苯環胺基酸攝取減少或排除時,腦功能會逐漸恢復;4、大腦血流降至正常的60%,且合併過度換氣時(反應為代謝性酸中毒),會導致大腦缺血。

(五)譫妄:瞻妄是一種急性、可逆的器質性精神症侯群,DSM-IV(精神疾患診斷與統計第四版)定義四種譫妄的典型特徵如下:一、急性或突然發生情緒起伏改變;二、無法集中注意力;三、妄想或不合邏輯的思考;四、意識改變。若包含第一、二項症狀合併有第三或第四項,即可診斷譫妄發作。譫妄約在加護病房很常見,尤其是在老年人或之前曾經有腦傷、腦梗塞的病患尤其常見,因環境因素如噪音或燈光而導致睡眠週期失調,更使得病患容易有瞻妄發生,病患可能會有意識不清楚、缺乏定向感、失去現實感、過度警覺或反應遲滯,併發妄想或幻覺,注意力不集中或睡眠改變,故稱為加護病房精神病(ICU psychosis)”。在加護病房中常見原因為酒精戒斷、長效型之Benzodiazepines藥物(Lorazepam, Diazepam),以及鴉片類藥物。治療這類病患,首選藥物為Haldol,因抗膽鹼及降血壓作用較低,但若是酒精戒斷合併的瞻妄,治療上以BZD為主。

Confusion Assessment Method for the ICU ( CAM-ICU )譫妄評估量表

特質1

急性意識狀態改變

˙mental status有不同的baseline的急性改變嗎?

˙此(不正常的)改變在過去24小時中,更常出現或消失,嚴重度增加或減少?

˙過去24小時鎮靜程度(SAS MAAS) 或意識程度( Glasgow Coma Scale )有改變嗎?

特質2

注意力不集中

˙病人注意力集中有困難嗎?

˙病人維持和轉移注意力的能力有減少嗎?

˙病人注意力篩檢得分( attention screening examination,ASE) ? (分視覺與聽覺注意力。視覺注意力為看10 張圖片後能回想程度,聽覺注意力為聽到連串隨機字母中字母A時要點頭或搖手正確程度。)

特質3

漫散無組織的思考

 

若病患巳拔除氣管管,由病人話判斷病人思考是否具組織性或連貫性,是否出現喃喃自語、不相關的對話或思考無邏輯性。

還未脫離呼吸器的病患,看他是否正確的回答下列四個問題(舉例)三項以上且能遵循命令。

a.四個問題:

-石頭會不會浮在水面?

-海裡有沒有魚?

-1公斤比2公斤重嗎?

-你會用鐵鎚敲自己的指甲嗎?

b.病患是否能遵循命令:

-〝你有不清楚的思考嗎?

-〝舉起這些指頭〞主試者在病患面前舉起兩指

-〝用另一隻手在做一次〞但是這次手指數目不要一樣

特質4

意識等級的改變

不屬於alert(警覺:正常、對環境完全了解、適當的互動)的任一狀態(包括下列其中一項)

˙Vigilant(警戒,及過度清醒)

˙Lethargic(嗜睡,但易被喚醒)

˙Stupor(恍惚,不易被喚醒)

˙Coma(昏迷,不易被喚醒)

(六)藥物:術後或在外科加護病房的病人,因為手術麻醉過程中,許多藥物的交互作用,使躁動情形更易發生。會造成躁動或心智混亂的藥物有安眠類藥物、鴉片類、吸入性麻醉藥物、肌肉鬆弛劑,penicilline(有神經毒之副作用),thephylline(在藥物毒性之血液動力學方面:如休克、震顫、神經質、瞻妄、躁動等),meperidine中樞神經系統副作用包括神志失常、震顫、肌肉抽搐等、精神病學副作用包括躁動、視聽幻覺),phenytoin中樞神經系統副作用包括失眠、神經質,精神錯亂)。

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Personal Category: 在ICU會死光腦細胞的事 Topic: life / health / medical
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  • 1樓

    1樓搶頭香

    Q:關於ICU症候群評估工具CAM-ICU的說明,下列何者為非?
    A.精神狀態的急性發作是依RASS或GCS是否有急性變動
    B.評估病人意識程度改變,若病人意識在清醒之外,則為(-)
    C.經由詢問問題+命令,評估思考的組織性,若<4分則為(+)
    D.使用ASE評估注意力集中與否,若<8分則為+
    請問一下這題答案應該是B&D才對吧?因為上課說只有B,覺得很奇怪?

  • ketone at October 21, 2012 09:37 PM comment | email
  • 2樓

    2樓頸推

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  • at November 27, 2012 12:52 PM comment | Homepage
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