躲在角落的殺手---胰臟癌(下)
八、術後常見問題
(一)出血:術後一週內發生的出血通常與手術有關,主要是血管結紮上的問題,當出血造成低血量性休克時臨床表徵有皮膚蒼白、靜脈塌陷、低血壓、心搏過速、CVP level偏低及尿液顏色變深。如果是腸胃道出血可試著用內視鏡尋找出血點並止血,如果無法止血或血是自引流管流出則應該做剖腹探查。術後兩週後的出血時常與假性動脈瘤有關,起因則是有可能是術中清除淋巴腺時讓一些動脈裸露出來,加上術後發生胰液外漏而腐蝕附近的動脈壁,因而形成假性動脈瘤。
(二)肺擴張不全:全身麻醉後最常見併發症,臨床表徵有囉音、呼吸音減弱,常合併有發燒、心搏過速及CXR可見因肺炎而引起的實質變化,照護重點在清除分泌物促進肺泡擴張(inhalation、抽痰、chest care及有效深呼吸咳嗽)。
(三)傷口疼痛:腹部手術的疼痛程度儘次於心血管手術,疼痛易造成橫隔、胸腹肌的活動功能不良而導致肺塌陷。建議用藥: Fentanyl、Morphine、PCA。
(四)感染:氣管內管放置,使纖毛運輸變差,感染機會增加。腸道缺血會使腸黏膜阻隔被破壞,細菌或毒素進入肝門脈及全身,刺激免疫系統產生細胞激素,進而引發全身發炎反應,甚至導致術後多重器官衰竭。
(五)滲漏:常是技術上的併發症,通常術後1-2週發生,要注意drain tube有無bile content或有無pencreatic juice(為清澈或混濁如洗米水),亦即要留意有無滲漏。引流良好時,待其自然痊癒,無法自然痊癒需在重新開刀。
(六)延遲性胃排空(DGE):造成胃延遲排空的機轉,包括血漿中蠕動素減低(CCK、moltilin、secretin、VIP),腹腔內併發症,胃排空之重建方法,保留之遠端胃失去功能等,完善的處理病患及盡早營養支持,可減少DGE對病患造成的不適、減少住院天數並降低醫療費用。
*grade A:不需特別處置。
*grade B:需Prokinetic drugs、PPN或TPN 、重插N-G tube,N-G tube的量要每天計量並留意,若其量超過500ml就可能發生延遲性胃排空,可考慮給予TPN。
*grade C:通常合併胰臟廔管、腹內膿瘍,處置同grade B但有時需re-laparotomy。
(六)傾倒症侯群(Dumping Symdrome):常見於胃切除(Billroth II)及胃切除2/3的Whipple手術後。傾倒症候群分早期、晚期兩種,早期性傾倒症候群常發生於進食後5-30分鐘,原因是手術後所殘留的胃太小,而殘餘胃與空腸吻合口口太大,使食物留在胃內時間太短,迅速進入空腸造成大量水份由血管移至空腸內。症狀:噁心、嘔吐、冒汗、蒼白、心悸、頭暈、腹脹、腹瀉。晚期性傾倒症候群常發生於進食後2-3小時,原因是進食後,碳水化合物迅速進到小腸被吸收,造成暫時性高血糖,並刺激分泌過多胰島素,引起低血糖症。症狀:全身無力、意識障礙、心悸、流汗。預防方法:飲食選擇低碳水化合物的乾性食物,少量多餐以減輕胃部的負荷,並增加營養的吸收率。為了減緩胃排空速率,進食時,可採半坐臥的姿勢,進食後平躺三十分鐘;液體食物如湯或飲料宜在餐後一小時或兩餐間飲用。
(七) 邊緣性潰瘍:原因是腸胃行吻合術或胃切除後,前庭未完全切除,仍能產生大量的胃酸分泌胃酸接觸的手術部位(吻合處或空腸)就會造成邊緣性潰瘍,發生的機率是3-4%而且術後併用三個月胃酸抑制是可以有效的抑制邊緣性潰瘍的發生。症狀:心囗有燒灼感、腹部絞痛、出血。
九、護理目標與措施
(一)維持適當呼吸功能
*觀察呼吸型態協助抽痰,維持呼吸道暢通,觀察痰液的量、色、性質,依
痰液黏稠度,視情況給予蒸氣吸入或支氣管擴張劑。
*選擇適合病患的呼吸器脫離形式。
*監測血中氧氣與二氧化碳濃度。
*教導深呼吸咳嗽的技巧。
*協助半坐臥姿勢以利胸腔擴張。
*依醫囑給予止痛劑,減少因疼痛不敢翻身、咳嗽,而產生肺部擴張不全的
併發症。
(一)維持適當心血管功能及組織灌流
*觀察心電圖是否異常。
*監測血壓、中心靜脈壓等血液動力學指標。
*評估尿量變化,謹慎補充水分,及早發現組織灌流不足徵象。
*維持體溫恆定,手術時間過長或大量輸血可能使體溫變低,影響凝血
功能及麻醉恢復時間,術後可使用烤燈、溫毯幫助病人回溫。
(二)維持體液及電解質平衡
*術後早期的低血鈉症,常因抗利尿激素分泌增加而造成水分滯留,使鈉相對變低。
*引流管、胃管及第三空間留出的液體含電解質,宜用林格式液來補充。
*鉀在維持肌肉收縮力和神經傳導,當鉀偏低時須適時矯正,監測心電圖變化及給液速度。
*.監測輸出入量,依醫囑維持正常液體容積。
(四)維持適當營養與排泄
*監測體重、白蛋白、血糖、腸蠕動及排便情形,提供足夠熱量、提高抵抗力,促進傷口癒合、減少感染機會。
*禁食期間以靜脈輸液來供給營養。
*排氣後,依醫師指示開始進食,採漸進式方法開始進食,水→流質→半流質→軟食→固體,並遵從少量多餐的原則避免高脂肪的飲食,因會促進胰臟分泌消化液,而增加胰臟負擔。
*監測血糖值,避免因切除胰臟而導致暫時性的高血糖或低血糖。
(五)促進舒適與安全
*評估病患疼痛性質、嚴重程度、持續時間、過去疼痛緩解方式。
*以束腹帶固定支托傷口,減少翻身或咳嗽時震動傷口。
*利用轉移注意力(例如:聽音樂、家屬陪伴)、按摩等方式減輕疼痛。
*依醫囑給予止痛劑或自費PCA,觀察有無藥物副作用如頭暈嗜睡、噁心嘔吐等,並評估給藥後的止痛效果。
*針對意圖自拔管路或自傷病人,給予合宜鎮靜劑使用或保護性約束。
*針對譫妄病人採集中護理、定期探視與照護,給予心理支持並加強定向感,鼓勵家屬陪伴,依醫囑給予Haldol使用。
(六)促進傷口癒合及管路注意事項
*評估傷口大小、部位、型態、出血、分泌物及有無異味。
*觀察傷口有無紅腫熱痛的發炎反應。
*當鼻胃管脫落時通知主治醫師或總醫師,不可任意重放,以免傷及傷口吻合處。
*PD tube雖有用silk固定在腹壁,要注意不要扯掉或kinking。
*管路引流量突然增加或顏色由淡轉紅,須立即告知醫師並評估是否有主動性出血的徵象,當傷口或管路有Pus或Leak時,也需 通報 醫師。
*引流原理為負壓原理時(Ex:Hemo-vac、V/B),在倒出引流液後,需將容器壓扁使呈負壓狀態,恢復負壓抽吸的功能。
*攝入適當熱量及均衡影營養素,多攝取高蛋白及維生素C以促進傷口癒合。
(七)預防感染
*評估病人體溫變化,追蹤白血球、血小板、CRP、血液培養等檢驗值,並給予抗生素使用。
*病人術後有發燒,要鑑別是管路引起或是腹內膿瘍造成的。
*手術傷口及侵入性管路換藥時,嚴格執行無菌原則,定期比較及記錄傷口的變化,保持傷口乾燥。
*監測侵入性管路處有無發紅及引流管保持密閉通暢避免彎折,維持適當高度防止逆流,密切觀察引流液的量、顏色、性質。
*多洗手以減少感染途徑。
(八)提供適當心理支持
*執行各種護理活動前,先向病患解釋目的及過程以減輕焦慮。
*主動了解病人、家屬需要並提供協助。
*建立良好的治療性關係。
*評估病人對疾病的認知,定時探望給予心理支持。
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