躲在角落的殺手---胰臟癌(中)
六、胰臟癌分期
癌症的分期依據腫瘤的大小、淋巴結是否轉移,以及遠端器官是否也遭到腫瘤轉移來決定。依據2002年美國癌症醫學會(AJCC)所提出的胰臟癌分期為:
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Stage 0 |
Tis |
原位癌 | |
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Stage I |
IA |
T1 |
腫瘤侷限在胰臟, ≦ 2公分 |
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IB |
T2 |
腫瘤侷限在胰臟, > 2公分 | |
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Stage II |
IIA |
T3 |
腫瘤超出胰臟但沒有侵犯腹腔中心(celiac axis)或上腸系膜動脈(SMA) |
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IIB |
N1 |
局部淋巴轉移 | |
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Stage III |
T4 |
腫瘤侵犯腹腔中心(celiac axis)或上腸系膜動脈(SMA)(無法切除的原發腫瘤) | |
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Stage IV |
M1 |
遠處轉移 | |
七、治療模式
近年來胰臟癌手術致死率明顯下降,而且胰臟腫瘤惡性比例偏多,切除一些診斷不確定的病例是比較有機會切除到一些早期胰臟癌的病例,因而許多外科醫師主張阻塞性黃疸的病人若無消化性潰瘍、無膽道結石、無胰臟炎病史,應直接進行胰頭十二指腸切除術,採取這種原則進行的手術的病理結果在大部分的文獻報告都是約有90%的病例是惡性。第一期及部份第二期、第三期病患,只要沒有侵犯到血管或遠處淋巴腺,都還是可以考慮手術切除,並輔以術後的化學治療合併放射治療。對無法完全切除的病患,若有阻塞現象,仍可考慮繞道手術或神經阻斷術以改善症狀。緩和治療:對無法切除及已遠端轉移病患,可施與以Gemcitabine為主之化學治療。
(一)手術治療
胰臟癌病人大都是年紀大,黃疸及營養不佳,常合併有其他內科重大疾病如
心臟病、糖尿病及高血壓等危險因子,Whipple Operation將是一個很大且危險的手術,術前和病人及家屬的溝通相當重要,一定要把病情及手術的危險性解釋清楚,術前儘量把危險因素解決,以期危險性降至最低。術前應積極改善病人全身情況,加強營養導正低蛋白血症,維持電解質平衡,補充維生素K1,控制血糖及黃疸。
(1)胰頭十二指腸切除術(Pancreaticoduodenectomy),即所謂的Whipple Operation。手術的適應症是無遠處器官轉移、無嚴重的血管侵犯的胰臟頭部癌及壺腹周圍癌。切除的範圍包括胰頭、遠端胃、十二指腸、膽囊、上端空腸切除,及胰、空腸吻合,胃、空腸吻合、迷走神經截除等。但手術死亡率達12 - 21%,五年存活率也僅5 - 7%。最常見的併發症原因包括胃排空時間延長,胰臟吻合處發生遺漏或廔管,腹內膿瘍形成,出血,傷口感染和胰臟切除之後產生的代謝性障礙(糖尿病和胰臟外分泌機能不足)。
(2)幽門保留式胰頭十二指腸切除術(PPPD),適用於壺腹癌、較小的胰頭癌,十二指腸球部及胃幽門部無癌細胞直接浸潤,胃周圍淋巴結無轉移者。好處是可以降低手術時間,保留全胃可以有一較好的胃腸生理作用,但其壞處是術後胃排空時間會延長。幽門的保留可以減少邊緣性潰瘍的發生,也可避免Dumping syndrome且營養狀況較好,但必須在能把腫瘤切乾淨的情況下才適合做此手術。
(3)全胰臟切除術:手術切除整個胰臟。部分胃、部分小腸、總膽管、膽囊、
脾臟及鄰近淋巴結也會被切除,術後病人會發生繼發性糖尿病及消化吸收障礙,終身需要使用胰島素及消化酶治療。
(4)胰臟尾部切除術(Distal pancreatectomy):切除胰臟體跟胰臟尾部。
一些無法切除胰臟頭部腫瘤,時常會造成阻塞性黃疸、十二指腸阻塞及疼痛,因此可考慮作膽道繞道手術,膽囊空腸或膽管空腸吻合術。內視鏡放置胰膽管支架,可以緩解症狀改善生活品質。
(二)CCRT同步放療加化療
適合局部晚期而且未發生遠處轉移疼痛的胰臟癌病人,平均存活期約為十個月,五年存活期為6%。
(三)化學治療
適合局部晚期及轉移的病人,Gemcitabine或Gemcitabine加 oxaliplatin。成大醫院目前使用Gemcitabine, 1000mg/m2,於胰臟惡性腫瘤切除後的輔助治療,現有的資料顯示,加上Gemcitabine 的輔助治療可以延長疾病復發時間達6個月之久。
(四)放射線治療
目前沒有明確的證據可以證實術前放射治療法對病患長期存活有任何影響。病人對放射療法是有很好的耐受力的,一般而言,病人大多接受50cGy或更少劑量的照射(以分散多次照射的方式)。術中與以外部照射的放射療法可以增進局部病情的控制,但是不能改善存活率。
(五)標靶治療
Cetuximab + gemcitabine做為第二線或以上的治療,目前健保一律不給付。
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