July 9, 2010

真相大白

很多事情的發生,都是在一連串的錯誤所導致的結果....

往往我們都會相信自己親眼所見、親耳所聽的,
結果將錯誤訊息作出直覺上以為是正確的判斷~!!

於是錯誤就這樣開始一連串的發生...
甚至連記憶都已經偏離事實,自己卻還深信不疑~~

直到真相大白~!!

最近看到有關【突尼西亞國際航空1153號班機事故】的記錄片,
加上門市最近發生了一些大大小小的事,
我有了這樣的感觸~!!

因此不要直覺主觀就去判斷事情的真相,
而是要小心求證、面面俱到,才能還原真相~!!

重要的事情,就是要有凡事懷疑,小心求證的態度,
才能避免錯誤的發生,甚至導致不可收拾的結局。

事故經過:

突尼西亞國際航空1153號班機
突尼西亞國營航空突尼西亞國際航空(Tuninter)
一班由
意大利巴里前往突尼西亞迪贊巴·馬里他機場(Djerba-Melita Airport)的定期航班。
2005年8月6日,一架ATR-72螺旋槳客機執行此航班時因燃料用盡緊急迫降於西西里島對開海域,結果造成16人死亡。

在出事前一天,該架客機於突尼西亞做例行維修檢查。維修人員發現油量顯示器(Fuel Quantity Indicator,簡稱FQI)出了故障,在更換有關零件時,將同為ATR生產的客機--ATR42上的油量顯示器更換到該肇事客機上使用。雖然ATR42與ATR72有著很多的共通性(ATR72是ATR42的改良及加長型,長度增加4.5米),可是ATR42的FQI並不適合在ATR72上使用。所以當駕駛員第二天從突尼西亞前往意大利時,看到FQI顯示當時飛機有3,100公斤燃料,其實實際上機上的燃料只有790公斤,誤差值接近四倍。但機員以為這趟來回意大利的行程只需再加油465公斤就夠了,但補充燃料後卻只有1,255公斤燃料,只夠單程前往意大利,FQI顯示卻有3,800公斤。

當飛機抵達意大利,並準備回程時,駕駛員以為只要再加265公斤的燃料就足夠,所以在參考了FQI的顯示剩餘油量後(當時FQI顯示還有2,300公斤燃料),只要求補充265公斤燃料,結果,當時飛機只攜了570公斤的燃料便起飛,FQI顯示卻有2,700公斤。

當飛機飛至西西里島北部,機上兩個引擎因油量用盡而停止運作,而由於當時飛機高度不足,無法飛至備降機場,機長只能在海上迫降。結果飛機於海上迫降過程中解體,亦由於拯救不及,結果造成16人死亡。

這過程中有2個重點:
1.當機長要起飛前,看到油料的增加,直覺以為是加了油。
   但是卻沒有看到加油單,向工作人員詢問,工作人員則回覆回程再補上,
   於是機長選擇相信他所看到的油量顯示器上的油量是足夠的。

2.當飛機引擎停止運轉時,其實機長是有機會將飛機滑翔至鄰近機場迫降。
   但機組人員並不知道油料已經沒了,所以都專注在如何重新起動引擎,
   而錯過做滑翔正確處理程序的黃金時間。

就這樣,部分機上的人因而無辜枉死~!!

@_@Hung

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