關懷照顧據點輔導的反思
桃園縣社區照顧關懷據點96年度輔導經驗概述二
結論--反思與建議
陳建松
壹.反思
一、值不值得?政府投入這麼大的工程,培力社區有能力也願意參與老人福利,到底有沒有價值,這要從不同角度觀察與省思,個人卻很幸運有長達一年的實際參與與體驗,走訪桃園基層實務操作的關懷據點,這個過程實在是太值得了。
「提供給老人一個有尊嚴、自主和選擇的自主環境,是老人長期照顧的主要目標,社區化長期照顧是主要的模式」,黃源協教授曾經提出七個相關建議,包括:
1.發展多層級的照顧模式
2.奠基於公民權利的理念
3.建立明確的正確為指南
4.設計一套照顧的模式與評鑑制度
5.有效統合社區資源並建構資源網絡
6.引進照顧管理機制
7.強化照顧管理人力資源系統
政府要發展一套「在社區照顧care in community」轉到「由社區照顧care by community」的三年新實驗政策(94-96年),而整個架構「正常化」是最重要的核心價值,而正常化的基本價值就是「公民權利」,充權(empowerment)也就成為正常化生活不可缺的一環。讓需要被照顧者如常人般,在社區中過著正常且自然的生活,以盡量避免接受與社區隔離、欠缺隱私和選擇、以及充滿依賴之非人道的全控機構照顧。
整篇文章論述吸引我,也正是在輔導據點過程中所追求的使命與願景,奉為皋本。個人經營過敏盛醫療機構所屬養護機構有三年的經驗,加上20幾年在醫院觀察,人老了或是不幸病了,有被照顧的需求,就是最無助也無力的時刻,也是家庭照顧衝突的開始,週而復始,考驗著人性。曾經接觸許多個案的悲劇,不被需要,沒有尊嚴的苟活著,生命毫無價值與尊嚴可言,在輔導關懷據點過程中,我找到了希望。如果有一個優質的社區照顧環境,能讓晚年過著正常化生活,享有基本公民的權利,「活力老化」,不僅是許多人追求的境界,更是未來社區照顧發展的主流。
(一)從社區角度:值得。老人最無奈的就是不被需要,家人最辛苦的就是高齡者的負擔,社區最辛苦的是派系衝突,這些都可以隨著關懷據點的設立,問題找到解決的機會。雖然有些問題根深蒂固,看到一群志工集結忙得很快樂,熱情可以解凍僵局!初期老人被動員拜託捧場,突然被重視的喜悅,過程中老人和志工都彼此找到了活力。活動中心開始動起來,開始關心互動,社區打破冷漠的僵局,找回過去傳統守望相助的熱情,這是社區重生的機會,感覺真好。
(二)從政府角度:值得。有人說社區照顧關懷據點是政府卸責,將龐大的老人福利重擔轉移給民間,是不負責任的作為。個人意見,政府不應該是大有為,而是小而美,讓公民承擔社會責任,政府不要干預太多,太依賴政府反而喪失公民自治與自主的學習機會,當然社會安全制度還是要有一套適合國人的治理方案。台灣基層的社區發展隨著民主進步,已經面臨轉型改變,國人的敦厚善良本性,到處可見人情味與愛心,這些厚實的生命力,就是志工人力來源最寶貴條件。社區關懷據點的設立,提供在地志工服務聚焦的機會,將寶貴的社會力,有計畫性導入社會福利的輸送系統,可以彌補政府財力與人力不足的困窘,也讓基層民眾承擔照顧的責任,符合國人偏重於家庭依賴性的社群互助模式,但是此一實驗方案,基本上是獲得正向的肯定,但是繁瑣的行政文書和會計核銷,卻是最被詬病的官僚措施,值得檢討。而政府的內部整合機制不足,社政和衛政但任據點的後勤支援角色,卻沒有具體整合作為,當政府分權分工越細,就會出現合作的盲點,民眾認定的政府是要符合期待-有效率也有效能。我們觀察到所謂長期照顧計畫中,醫療系統的出院準備計畫、社區轉介計畫、或是社區(家庭醫師)醫療群計劃、照顧服務員等,都沒有社區關懷據點的連結角色。另外內政部規範的據點後續轉介系統,似乎也沒有配套接軌措施,社政內部的合作也有盲點,各區域社福中心都陷入個案處理的超額業務中,根本無暇思考這些寶貴據點資源,如何有效聯結運用。桃園縣社會處新年度試行推動各地區家庭服務中心,是否能有效整合解決上述問題,考驗社會處的智慧。桃園縣衛生局如果能充分善用此一據點通路資源,將健康營造的議題導入,讓每一個據點都成為健康活力站,建立公共衛生服務網絡。
(三)從被照顧者的角度:值得。近年來,高齡化社會,讓許多被照顧者處於社會邊緣,隨著子女遷移,缺乏關懷服務。而農業休耕,也讓許多平常忙錄的老人,突然生活失去重心與目標。很多據點的志工,因為服務過程,看到老人的笑容而更有信心。有一位家屬非常肯定據點的成效,因為父親獨居鄉下,志工為了進一步了解個案的狀況,主動追蹤和他聯繫請教,讓他安心上班。還有一位高原村老人的兒子感激說到,因為母親走出家庭,到了據點,轉移了生活重心,解除了長期以來婆媳之間緊張的不愉快氣氛,大家都找到快樂。去年四月,一向不善交際互動的岳母,都住在大樓內,連哄帶騙鼓勵她參加每週四上午佛光山的健康促進課程,沒想到成為他不可缺的最愛,也是她日子的期待。親身經歷見證和志工分享的愉悅喜樂,政府似乎找到了日間托老的另一個老人福利照顧模式,慢慢在基層起了很大的變革,朝向良善的循環。
(四)從輔導者的角度:值得。雖然承接輔導團業務很匆促,簽約不暇細看,輔導費用內政部表定3000元(內政部撥2100.縣府900),桃園縣卻只給專案輔導費800元/每次,輔導訪視的委員開會又不能支領車馬費,這些不合理的規定,造成專家學者願意可以投入的意願不高,只能怪當初承諾太快,只好概括承受,全心投入,幾位不離不棄的好友情意相挺,近乎義務協助推動,才有意外的發現與收穫。因為無法依照原來計劃分配輔導認養區域,只好調整策略因應,因材施教,在有限的資源下,量力而為。回顧一年忙碌充實,問心無愧,凡走過必留下痕跡,這些寶貴的基層的參與及田野觀察經歷,讓人生歷練更完整,從上到下(立法院-社區),從內到外(醫院-學術-志工)廣結善緣,也認識不少可愛而熱情的志工。人生下半場,在過程中,找一些讓自己感動的生命力,實在太值得了。
二、社區回應,冷熱不同。
(一)輔導的過程:因為據點開始操作的時間點不一樣,展現的能量就有很大的不同。從醫學的角度,必須先行診斷,才能提出對應的治療處方,輔導的過程就是望、聞、問、切,每一個據點需求不同,處方也就不一樣。醫師基本上要尊重病人的自主權,要有信任的醫病關係存在,輔導的立場相似,要建立在信任的基礎上,才能有效進行,而且必須對方有需求、自覺及尊重原則。
個人曾經去年初嘗試先取得共識,建立據點經營的「顆星認證」的標準,仿照ISO或是教學醫院評鑑制度,先統一標準,申請榮譽認證,才能有效發揮關懷照顧據點所揭示的四大功能。後來內政部已委由學者規劃中,就擱置原來規劃案。
有關進行輔導,因為各據點的辦理動機、資源、能量、條件不一,仔細參照95年紅十字會北區輔導團的書面經驗,但是一方面縣府編列經費偏低不合理,一方面這些幾位有實務的學者,對於縣市同樣以輔導團名義持有不同意見,嘗試請教,無法獲得有效連結,出席了二場座談觀摩會,不無助益。未來內政部若是繼續有委託輔導專案,希望能有效整合中央和地方的輔導資源,有助於資訊的溝通。上半年輔導重點放在協助據點的人力培訓與新據點的開發,下半年則在資源整合建立與評鑑準備,如果評鑑指標辦法能在上半年就公告,對於據點的輔導將更有明確具體的策略與方向。
輔導發現,94及95年就成立之據點已有既定運作模式,需求發現與輔導介入不易,大都反應經費核銷的困境及志工人力無法啟動現象,加上縣政府實施多元就業人力政策不當介入,不利據點自主性發展,反而新成立的據點老老實實仰賴在地志工資源的招募及培訓,後續福利輸送服務與人力資源支援,見到具體績效,輔導也有切入點。據點負責人辦理動機心態差異甚大,反映在具體的服務成效上。抱著虛應敷衍心態或是社區內部有衝突者,總有一些藉口與理由。
(二)評鑑的觀察:評鑑帶來據點更實際的努力作為,雖然指標與要求不一定符合各據點的期望,而且文書準備作業,讓許多據點叫苦連天。但是,過程見到一些具體成效,至少據點開始朝正向發展,開始自我檢視,願意修正一些經營的態度與方向,有了明顯努力的目標與動力,也樂於見到委員給於不同意見,有助於導正據點的功能發展。尤其對於表現績優的據點給予肯定與表揚。
貳.關懷照顧據點角色與定位
在內政部委託紅十字會去年年終辦理的一場北區輔導團座談會中,曾經針對有關社區關懷照顧據點的定位與角色問題,個人曾經以輔導團立場,表達意見如下列所述:
(一)據點的角色
1.請問您會如何定位您自己在據點中的角色?
1. 協助者:協助據點發現自己問題所在,進而學習如何解決問題。
2. 資源連結者:資源媒介轉介、協調政府與社區之間衝突,建立分享平台。
3. 訓練者:系列研討、訓練志工與督導能幹且肯幹、認同服務、有歸屬感。
4. 激勵者:激勵志工與老人士氣,規畫獎勵表揚及觀摩成果展,有成就感.。
2.請問您會如何定位據點的角色?
據點的定位角色:
1.社區土地公:公益福利站,提供服務輸送,發揮自助互助功能---社區自治。
2.社區營造站:形塑公民社會,重新造人與培力過程,啟動社會力---社區自主。
3.健康促進站:民眾參與預防保健,失能老人復健照顧----活力老化,在地安養。
4.守望相助:激勵社區參與志願服務,關心自己的人與環境----凝聚社區意識。
5.終身學習:讓社區民眾透過服務重新學習與成長,建立自信,找到生命的價值。
3.請問從您自己擔任的角色與職責來看,據點設立的本質為何?
1.據點設立本質為公益,不應涉及任何政治色彩,讓社區老人在地老化的過程,成為社區自己的責任與義務。
2.據點成為服務平台,社區民眾願意共同承擔照顧義務,發揮自助互助關懷的情操。
3.向上垂直整合連結衛政、社政等政府資源,橫向開發運用社區人力與整合在地資源。
4.初期以老人關懷為主要操作議題,未來宜漸漸擴及婦幼、高風險照顧之其他服務,在輔導過程中,讓據點依資源條件差異,建立自己的使命感與願景目標。
(二)據點與社區
1.請問您認為據點應在社區中扮演著什麼的角色與功能?
1.媒介者:社區弱勢族群的問題需求與政府、民眾、志工,服務供給的媒介橋樑。
2.服務者:提供志工服務機會,在服務過程中,服務對象與志工都能受到認同。
3.公益者:讓社區回歸公益互助的角色,修補選舉政治撕裂與對立的衝突。
4.倡導者:激勵民眾更積極主動參與社區事務,發現更多熱心的人。
5.讓社區回歸單純自主學習與反思的公民社會推動者,尊重多元價值與互助的社會功能。
2.請問您覺得社區居民如何看待據點?
1.讓社區老人受到關懷與尊重。
2.可以學習助人方法與技巧。
3.居民找到聯誼交流與服務的機會。
4.可以得到政府的補助與資源協助。
3.請問您認為據點與社區關係該如何經營?
1.據點經營者應超然,不要涉及派系紛爭。
2.尋求社區意見領袖(村里長等)支持與參與,找到熱心的人加入志工。
3.連結社區資源,宗教寺廟與社團.企業的贊助。
4.運用現有的社區社團班隊(運動.長青會等)與志工,轉化為關懷服務的人力資源 。
(三)據點的推動與發展
1.就您經營據點的經驗,請問您認為據點推動的重點有哪些?
1.志工招募與人力培訓,導入祥和計畫社會福利志工系統。
2.健康促進活動與才藝課程設計安排。
3.觀摩學習與激勵表揚制度建立。
4.資料的建檔與管理的技巧,志工關懷訪視訓練。
5.建立正確的服務價值觀與使命感。
2.請問您在經營據點時所秉持的理念與模式為何?
1.了解經營實務的問題,提供諮詢服務建議,克服挫折與解決問題的能力。
2.協助建立區域經驗分享平台與相互觀摩機制。
3.體驗學習基層社區活力,紀錄本土基層經驗,參與老人福利的在地經驗。
4.以民間社會力角度,整合資源,協助公益行銷與宣導。
3.請問您對據點在社區關懷議題的發展有什麼看法?
1.提供給社區培力的機會,重新啟動社會力,有意義的計畫,符合本土需求。
2.資源整合與轉介是最大的挑戰,尤其縣市長照中心的角色功能有待加強。
3.部份據點經營不確實,有資源錯置現象,全面推廣不易,後續待考驗。
4.政策宣導不足,社區老人存有疑慮或不知道有此政策。
參.建議:
一、主動認証和被動評鑑互用。
二、輔導團功能的調整。
三、垂直資源的支援。
四、水平資源區域聯盟合作的機制
五、建立資訊分享平台。
六、銀髮志工的獎勵。
七、補助核銷的鬆綁與經費撥付簡化。
八、獎賞一體的建立。
附記:
訪談題綱
建松老師:我是元智大學在職進修學生,謝登旺教授要我找時間來拜訪您,請教您與社區照顧關懷據點相關的問題,先將訪談題綱寄給您,我會再與您電話聯繫:
一、您認為什麼是社區照顧?應該如何去做?
答:社區照顧是透過政府經費補助,培力社區能量,讓社區內需要關懷的被照顧者(老人和失能者)能獲得有尊嚴的生活,這種因應高齡化社會的社區長期照顧模式也是符合世界潮流趨勢的社會安全制度有關老人福利新措施。為了達到社區關懷照顧的兩大目標---「在地老化」和「活力老化」,政府設計了關懷據點的四項服務功能:健康促進、關懷訪視、問安電話、餐飲服務等,有計畫性導入社會福利的輸送系統,可以彌補政府財力與人力不足的困窘,也讓基層民眾承擔照顧的責任,符合國人偏重於家庭依賴性的社群互助模式。
社區照關懷據點類似社區日間托老的服務取向,所以為了滿足社區需求及達成目標,基本上應該要:
1.政府資源的導入但不宜介入,輔導與培力社區經營的能量。
2.鼓勵社區資源投入,找到適合熱心的社區熱心幹部與志工參與。
3.協助解決問題能力,有計畫性的滿足社區需求。
4.整合資源,全力協助社區照顧能量的建立。
二、您認為社區照顧的工作內涵符合福利社區化的精神嗎?
答:福利社區化的精神,內政部於民國85年12月制定「推動福利社區化實施要點」,指出有計畫的福利輸送,強化社區及家庭功能,結合社會福利體系與資源,照顧社區內兒童、婦女、老年、身障及低收入戶者,以建立社區福利服務網絡。尤其是民國87年之「建構長期照顧體系先導計畫」,擇定嘉義縣市和台北鶯歌鎮三個實驗社區(89-92),雖然後續還有「照顧服務福利及產業發展計畫」(91-96)以及「新世紀健康照顧計畫」(91-93)等多元試辦計畫,但是直到推出建構「社區照顧關懷據點」(94-96)方案,才真正全面啟動在地力量,落實福利社區化的部份理想---在地老化與活力老化。
三、社區發展協會在社區關懷據點中扮演著何種角色?幹部角色扮演的情形如何?
答:社區發展協會原來是為了是要如何善盡對社區居民照顧為滿足,民57年「社區發展工作綱要」,其後一直到民80年修定發布「社區發展工作綱要」,彩人民團體形態運作,使其能達到民主、自治、自助之目標。偏重於精神倫理建設,忽略了基礎建設與生產建設的關照。上對下的承接與迎合,少有民間自主的需求和表現,產生過度對政府的依賴與期待。(社區發展2004)
社區發展協會在舊有思維的限制下,即對於政府過度期待與依賴,缺乏自主性,脫離不了經濟補助和硬體建設的心態,社區發展協會的成員侷限在部分社區民眾,甚至產生派系對立衝突現象,不利於原來所要追求社會福利目標。
因此,辦理社區照顧關懷據點是社區發展協會重新定位,回歸公益角色,讓社區民眾有機會參與,學習共同解決社區問題,社區自主與社區自治的一個契機。社區發展協會應該是資源整合的的服務平台,鼓勵社區公民的參與,幹部應積極扮演火車頭帶領的角色,啟動社區社會力。如果,社區幹部不願任事與承擔,則應進行幹部改選與組織再造。
四、您認為社區總體營造的方式來推動社區照顧的成效如何?
答:社區營造精神是由下而上,本質是「造人」,期望透過人的品質提升,實現公民社會的理想。最早出現在民83年行政院文建會的施政報告,主要延續對於社區文化、社區意識、生命共同體的概念,加以整合的方案(陳其南),較偏重於文史、空間及產業議題。社區營造開展透過廣泛多元的專業介入及目標達成,注重全民的參與,近年來成為推動主流。社區照顧關懷據點正是社區營造的一部份,雖然有部分社政學者不認同,但是過於偏重社會福利面向,無法有效培力(Empowerment)在地能量,只會流於過去社區過度依賴政府的傳統思維模式,唯有社區意識激發,以社區營造方式,讓社區民眾願意也能夠承擔解決社區問題,才能真正減輕政府的負擔,朝向公民社會的目標。
桃園縣有一些社區照顧據點成功轉型發展,頗具成效,以社區劇場角色扮演,或是社區產業自主發展,或是生命傳承老人說故事、老人陪讀、長青菜園、福利郵差、外籍配偶親子共讀、青年志工等,許多方案的融入,都是社區營造具體成效,更豐富了社區照顧的內涵,已不是消極的社會福利老人照顧而已,而是積極的倡導公民價值與公民參與的實踐。
五、就您的看法,社區關懷據點在照顧社區老人時能發揮什麼作用?
答:社區照顧關懷據點的功能,部分已經成功發展為老人的日托照顧的一些功能,早期在各社區鼓勵成老人長壽俱樂部或是老人會組織,現在則是加入在地人力資源投入,發揮志願服務的精神,以在地人照顧在地老人,健康老人照顧失能老人,至少讓老人被需要,被尊重,有人關懷,從無助、他助、到自助,老人走出來參與社區活動,志工走進去關懷探視需要服務的老人,社區照顧關懷據點依照發展能量不同,有的已經成為星期一到五,老人聯誼固定互動與學習成長的場域,她們在這裡彼此找到快樂與健康,不再孤獨寂寞。有的據點每天供應餐食服務,老人的飲食更豐富營養,家屬不必擔心煮食的安危與環境意外。社區志工學習到照顧老人的技巧,服務時得到老人的善意互動與讚賞,加強對社區與服務的認同。有些據點每週僅開放一到二次的半天聚會,但是儘管如此,已經成為社區老人固定的期待與盼望,不再守著電視或是家園,帶著兒孫到據點見一見左鄰右舍的社交聯誼功能,已經獲得績效。
六、社區辦理活動的經費從哪裡來?經費夠不夠?如果不夠怎麼處理?
答:社區辦理據點第一個考量是經費的不足,錢從哪裡來?談錢傷感情,沒有錢萬事不能,很多據點也是衝著政府的補助款而設立據點。(待續回答)
七、您認為目前老人社區照顧服務工作還有哪些問題與瓶頸?應如何改善?
八、在從事社區照顧工作時,可以從哪些方面得到資源的協助?
九、對於社區關懷據點的未來有何期許?如果據點要永續經營,應該怎麼做?
十、就不同資源間的互動關係來看,在推動社區關懷據點的運作上,相關單位(縣政府、 鄉公所、鄰近社區發展協會、老人會或村里辦公室等)間的配合協調如何?會面臨哪些問題與困境?
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