仲景的補藥路數最安全也最險:

雖然虛勞體質多伴隨發熱、口渴等症狀,後世醫家多以清涼滋陰補,這是對病狀妥協、好讓病患感覺舒服,但仲景不妥協,所以會發現,仲景的補藥有時候會有一點危險,以病人的體質用到這麼暖的藥,可能會產生一些不舒服的後遺症,但相對而言,仲景的選擇反而是比較安全的補藥,因為吃補藥不當可能會導致邪氣束在裡面,讓很多病都治不好,就像熟地黃如果使用不當會把很多邪氣黏在裡面,像人參、黃耆也會束到人,故從長期來看,仲景補藥的路數是比較穩的。例如桂枝龍骨牡蠣湯可以處理遺精早洩的問題,一般都用固澀的思維處理,但研究經方的學者就會覺得它讓身上的營養去到該去的地方。

一般補藥都要兼顧補瀉同用,才不會補太過而悶在裡面,所以腎氣丸用地黃補腎就要用澤瀉瀉腎,用山茱萸補肝就要用牡丹皮瀉肝。這種思維就對後世醫家有很多啟發之處。但也有推翻這個思維的例如張景岳的左歸丸、右歸丸,就把瀉的藥拿掉,看起來比仲景補藥更補,但吃久了就覺得有些悶住。

症狀與藥方的重整

虛勞的篇章脈證很亂,需要拆解後重新整理。我們必須面對的問題是:一、描述虛勞體質的哪一句話可以對到桂枝龍牡湯、小建中湯或腎氣丸?二、關於虛勞的許多零碎的情報,究竟要合乎幾句話才可以決定那是虛勞體質?例如仲景說虛勞人消化功能不佳、容易拉肚子?但如果一個人容易拉肚子,可不可以就斷定他是虛勞人?

其實仲景這種寫法讀久了就會發現,關於虛勞的症狀,在臨床上不太一定要用哪個方?例如老人家腳軟無力,就不一定是桂龍牡或腎氣丸。

補藥的基本禁忌,就是感冒不可吃腎氣丸,但小建或桂枝龍牡就不必管是否感冒。像有一麻黃湯症的感冒又手腳冰冷,先給四逆湯讓手腳暖回來再用麻黃湯發汗,一天就好了。

薯蕷丸是給三天兩頭就感冒的人吃。感冒的密度頻繁到沒有機會吃補藥。

虛勞與其他病症的區分

例如虛勞跟水毒到底如何區分?到底要吃真武湯還是小建中湯?現代人的體質很多都是陽虛陰實到極點,一出手就很適合四逆湯、白通湯、附子理中湯、真武湯,可是那又對不到仲景虛勞的範圍了。


虛勞補藥排列次序的意義:從陽虛到陰虛

虛勞篇的方劑,從桂龍牡湯到酸棗仁湯,按排列的次序,虛勞的狀況是從比較偏陽虛慢慢到比較偏陰虛的狀況。亦即到了腎氣丸、酸棗仁湯,處理陰虛的就比較多,桂龍牡湯處理陰虛就比較少。薯蕷丸跟大黃蟄蟲丸處理的是比較特殊的功能。

桂龍牡湯、建中湯都以桂枝湯底結構,用調和營衛,讓補藥補得進去

桂龍牡湯跟建中湯都是桂枝湯底,其結構對於補虛勞的意義,主要是以「調和營衛」,做到後世補土派所要做的事。很虛的人要開補藥,往往補不進去,這關係到消化功能、甚至腎臟功能的問題。脾腎兩關是一定要突破的難關,看來是陰虛體質,但仲景治陰虛的標準方是麥門冬湯、炙甘草湯,放在咳嗽篇而不放在虛勞篇,脾胃很糟,若吃一帖煎劑的炙甘草湯,有可能會拉肚子,因為消化不動那些地黃,仲景在提到腎氣丸時有一個要點是「飲食如故」,胃口很好,才可吃腎氣丸,所以重點是要讓病人能夠消化補藥,否則身體沒有容受補藥的空間,就會悶在裡面,如果是滋陰藥,通常就是拉肚子;如果是補氣藥,就會束到。

體質太寒無法受補要先吃暖脾胃的藥

很寒的體質消化機能不強,經脈都是冷的、收縮的,熱藥還沒進去就被擋出來。體質塞滿水毒和寒氣或者脈管不開,補藥沒有進去的機會,要攻克的第一關就是消化機能。先吃健脾丸,吃了不會悶不會束,胃口比較開,再吃五味異功散,如果還OK,再吃比較熱的香砂六君子,如果不會上火再吃理中湯。因為有人一開始連理中湯都吃不進去。

或者有些人身體很寒,那就根本要吃到附子劑了,每餐飯前吃一瓢裡面微微有些熱藥的厚朴溫中湯或實脾散,可能會覺得有點燥,吃久了身體慢慢習慣了再開始吃補藥。

仲景對此現象的處理方式就是用桂枝湯結構來調和營衛,用薑棗、桂芍的力道,讓脾胃收到藥之後發到腠理之間把邪氣逼出來,所以桂枝湯結構可以從脾胃鑽到皮表,這條路打通之後補藥才補得進去。所以經方家就會說,營衛不調不容易開補藥,人參黃耆吃下去全身都會悶悶的。

桂枝龍骨牡蠣走陽藥的路線,卻可以做到滋陰的功效

同樣是桂枝湯底,但桂龍牡雖然沒有滋陰的藥,因為龍骨牡蠣是鎮固陽氣的藥,但桂龍牡最奇怪的是滋陰的效果蠻好的,如果一個人血虛很厲害,吃了桂龍牡會覺得幾天之內很沒力的肝脈開始變紮實了,所以他的確可以把能量收到血分補血,可是它走的是陽藥的路線。很多血虛的人吃了桂龍牡一樣會上火,即使如此我們還是非常珍惜桂龍牡的結構,就是因為調和營衛的桂枝湯底可以做到很多補藥做不到的事。

天雄散在結構上比較是,當人體吸收的營養不知道往哪裡擺,就會往沒有用的地方亂用,脾胃、呼吸都會吸納到很多養分,但如果吸收營養的通路沒有出來,男人就會遺精、女人就會變成白帶。天雄散就是把腎打開一個開口,讓身體最後的儲藏庫腎臟有能力把營養收納起來,氣血就不會往不該去的地方去。這是桂龍牡結構跟天雄散結構所做的事。

小建中湯補肝脾腎,黃耆建中湯對體質虛的胃潰瘍效果更佳

小建中湯結構可以補腎補肝補脾,裡面加了很多麥芽糖就是讓脾胃得到滋補,把營養送到該去的地方,而他的主症就是對身體很多脆弱化的東西都很有幫助。黃耆建中湯就是讓身體更多小地方可以補得好一點,例如體質虛的胃潰瘍,黃耆建中湯就比小建中湯好一點,讓胃重新長起來的效果更好。

腎氣丸用六味藥打通桂枝、附子進入三陰經的通路

腎氣丸會把能量歸著在三陰經上面,小建中會桂龍牡則無法做到這件事。所以腎氣丸很難說它到底是滋陰還是補陽,他有很多地黃,但同時也有桂枝和附子,用六味藥造出的三條路把桂枝附子的藥性送到三陰經。亦即一個人需要桂枝附子,但若沒有地黃、澤瀉、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓六味藥,光吃桂枝附子,人就會乾燒,有了六味藥,陽氣就可以收納進去。

仲景補藥方的思維:先讓身體具備收納補藥的能力

從桂龍牡的調和營衛到腎氣丸的打通三陰經,仲景只有一部份力量放在「補」這件事,更大的一部份是補進去之後到底要怎樣收納?如果身體沒有空間收納補藥,再補也是悶悶的。所以製造出一個能補的空間是學習仲景方的重點。補藥是好東西,但歷代醫家都斥責有很多人吃補藥吃到補壞掉,所以有很多藥雖然是好藥,但我們都不知道這個藥物跟身體之間如何建立使用的通路。

吃慣人參黃耆的人看到桂龍牡會覺得有點不夠高檔的貧窮感。但仲景為我們畫出一條線:吃小小補無效,就不要想吃更高檔的補藥。要想的是身體為什麼讓小小補藥無效?身體運化機能很好,光吃飯就夠了。

當然情志的影響更為重要。很多人的精神狀態就是一種虛勞。整天擔憂自己身體不好,這種不安反而成為他必須吃補藥的最大原因。

酸棗仁與失眠

酸棗仁湯比較有碰觸到滋陰的補藥,酸棗仁被濫用在不是虛勞的失眠。一般神經緊張的失眠,半夏秫米湯、黃連肉桂、梔子豆豉之類交心腎的方子會比較有用,或者神經緊張睡不安穩桂龍牡、柴龍牡反而比較有效酸棗仁湯是虛煩、虛勞的失眠。形成原因最好是太累所以睡不著。本來晚上血要歸肝、心、脾休養,腎氣丸是讓陽氣進入肝脾腎三經而以腎經為主,酸棗仁是血歸肝心脾而以肝經為主(脾統血、肝藏血、心生血),如果習慣熬夜,血不再習慣回到肝臟,肝臟就不讓血回來了,酸棗仁湯可以把血趕回家休息,所以有滋陰養血的效果。但他用芎藭這味藥,芎藭用久會傷血,但這裡就是硬著用芎藭把肝臟打開來讓血進去休息。亦即用比較少的芎藭和較多的酸棗仁達到療效。

剛開始熬夜比較辛苦,但越來越能熬,過了該睡的時間還不睡,也不覺得辛苦,長年下來就造成血虛,那就是酸棗仁湯症形成的時候。

同樣是補血養血,酸棗仁湯又示範了一次怎樣讓血回肝,如果沒有要讓血回肝的問題,最補血的是炙甘草湯,但有些人的血已經無家可歸了,酸棗仁湯就有用。

如果不是熬夜熬成習慣的失眠,那就不是酸棗仁湯了。不過有些人用了酸棗仁湯也會好一點,因為失眠一段時間之後也會變成酸棗仁湯症。

經方與肺結核

歷代經方家都很珍惜仲景虛勞方啟發的思路,但歷代對虛勞補藥也有推開又靠近、靠近又推開的,其關鍵點就在肺癆。古人定義「勞」,往往跟陰虛拉上關係,「虛」跟陰陽兩虛都有關係,而虛勞篇就很容易想成跟「癆」有關,後代的觀察,最容易被稱為癆病的就是肺結核,所以很多經方加就會想要把虛勞方拿來治肺結核,因為他們都不相信仲景沒有教我們醫肺結核。為了成全「經方可以醫萬病」的美名,再三嘗試用虛勞方治肺結核,可是失敗率頗高,慢慢就搞壞了跟虛勞方的關係。

我們不妨姑且假設仲景並沒有把肺結核當作一個主症處理,有些病用六經分類的方法處理,剩下的就分別談。所以經方對肺結核的處理是東一點、西一點,一個階段可用桂龍牡、一個階段用麥門冬湯、到肺纖維化時,真武湯跟炙甘草湯。所以經方並沒有一個方子可以包醫肺結核,因為肺結核這種細菌性發炎的病有幾種火不是補虛的方子可以退得掉。

仲景虛勞方偉大的地方是用溫藥,這是後代醫家不敢用的。

如果我們能放棄用虛勞方治療肺結核,虛勞方用起來就會很舒服,否則挫敗感會很大。而如果我們把虛勞方用得很熟悉,說不定看到什麼病就可以用虛勞方來處理得很好。

薯蕷丸跟大黃蟅蟲丸的對比

當一個人身體結構上已經千瘡百孔,動不動就感冒。薯蕷丸可以把身體的漏洞一一補起來,同時把身體裡面的邪氣也掃出去;大黃蟅蟲丸跟薯蕷丸相反,一個人曾有精神創傷,乃至於身體有很多瘀血,甚至瘀在微血管,身體的養分無法送達,所以身體的某些皮膚永遠都是乾燥成塊,好像長癬一樣,吃東西不香,吃了營養也不長肉,身體都被瘀血塞住,補藥也補不進去,用各種破血藥一天吃一點點,慢慢把身體塞住的地方化開。

如果能依主症來吃補藥,效果就會很明顯。如果想要身體更強,吃補藥搭配做運動,可以讓補藥更有效果。

【13.33】女勞,膀胱急,少腹滿,身盡黃,額上黑,足下熱,其腹脹如水狀,大便溏而黑,胸① 「胸」:白雲閣本與會通本作「腹」。滿者難治。硝石礬石散主之。

硝石礬石散方:硝石(熬黃) 礬石(燒) 各等分 右二味,為散,大麥粥汁和服方寸匙,日三服。大便黑,小便黃,是其候也。

女勞是性生活不檢點的時候,手心發燥熱,可以用小建中湯鎮壓。如果是長年的放縱,身體或是上虛火,或是因為接觸到不太對勁的人氣,身體開始累積一些不乾淨的熱氣,皮膚容易發黃,肚子鼓鼓的、人黃黃的,印堂發黑,可以用硝石礬石散把那些不乾淨的東西拔掉,再用其他補藥。

(二)

【13.20】男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞。

仲景對虛勞的辨證點看起來好像很亂,但他所提到的重點,很多後世醫家都沒有提。光是20條這句話,在臨床上就非常的重要。否則,你看到一個人脈很旺,你會以為他身體沒問題,其實他已經是千瘡百孔。

通常把脈看到一個人的脈越細越沉越沒力,我們會覺得他很虛,但這一條告訴我們,虛到底的人脈是很旺的,因為血液帶不動氧氣了,只好心臟拼命讓血能過去多一點好讓身體能吃到氧氣,所以這種虛性代償的心臟努力跳動,喜歡把肺結核跟虛勞連在一起看的人就會說,肺結核末期就是這種脈。

男子平人:指一般沒有在生病的人。男子亦包括女子。

極虛:不管浮中沉,脈跳得很弱很弱。

脈大:脈把起來寬寬扁扁的,一大片。仲景有說到勞症有馬刀挾癭,我把到一個人就是寬寬扁扁的脈,他是不管吃什麼苦都可以用精神力應付的人,我問他有沒有淋巴結塊?他說有。當一個人的脈是這樣時,全身一定有淤積的現象。這種寬扁的脈好像用一種意象告你說,身體的氣血流動就像一條沒什麼水但很寬的河川,那一定會有淤積,不是在血管就是在淋巴。另外還有一種虛勞脈也算在脈大,脈很強,好像要得到陽明病白虎湯症的時候。

【13.21】男子面色薄者,主渴及亡血。卒喘悸,脈浮者,裏虛也。

【13.22】男子脈虛沉弦,無寒熱,短氣裏急,小便不利,面色白,時目瞑兼衄,少腹滿,此為勞使之然。

【13.23】 勞之為病,其脈浮大,手足煩,春夏劇,秋冬差,陰寒精自出,酸削不能行。

【13.24】 男子脈浮弱濇,為無子,精氣清冷。

虛勞辨證

虛勞篇的條文具有較廣泛的共通性。24、25看來是針對桂枝龍牡湯、天雄散的辨證,26、27針對小建中湯的辨證,臨床上其實這些主症都可以當參考點,不一定要選哪個湯。

【13.24】 男子脈浮弱濇,為無子,精氣清冷。

男子:上回講「男子」也包括女人,但仲景書在寫作時也有刻意分別男女。虛勞似乎是男子較容易發生的疾病

脈浮弱濇:「脈浮」是裡虛,「弱濇」脈沒什麼力,跳得不流暢,有點摩擦感,這是裡虛時血跟津液不足,人乾乾的。但有些人一輩子脈浮弱濇,瘦瘦乾乾的,似乎也不一定就「無子」。但虛勞體質的人,身體會傾向於將較次要的生殖能力撤銷,就像厭食症的人乳房縮小、月經停止。

精氣清冷:用現代說法就是精子數量不足、活動量不夠。這個辨證點最直接對到天雄散、其次是桂龍牡湯。可是若有一點點小建中湯湯的主症,小建也很好用。可是現代人沒有後代,往往超出仲景虛勞的範圍。例如曹穎甫註解此條時就提出虛寒體質的人,不論男女,一個冬天吃三鍋當歸生薑羊肉湯加生附子,就不會絕後。還有些女人不容易懷孕,一懷就流產,有很多是真武湯症。

其實仲景的補藥往往不太補(參上週紀錄),因為漢朝時虛勞是一個人的營養吸收輸佈管道有了問題,但現代人的體質跟漢朝人有了很大的差異,水毒或虛寒體質的人越來越多,所以臨床上不一定只有虛勞篇幾味藥適用。

下面兩條讓我們可以專注在桂龍牡、天雄散的適應範圍,桂本把兩個方劑放在一起,金匱則「不知道要把天雄散放在哪裡」,所以過去兩千年對天雄散的適應症是很模糊的。

【13.25】 失精家,少陰脈弦急,陰頭寒,目眩,髮落。脈極虛芤遲者,為清穀、亡血、失精;脈得諸芤動微緊者,男子則失精,女子則夢交。桂枝龍骨牡蠣湯主之。天雄散亦主之。

失精家、陰頭寒,目眩,髮落:在宋本「目眩」還有一個版本叫做「目眶痛」。「目眶痛」的確是桂龍牡很好用的辨症點,是什麼道理?不知道。

歷代醫家對桂龍牡與天雄散的分類來說,兩方劑在處理虛勞時,較偏向陽虛。小建中湯芍藥很多,又有很多麥芽糖,滋養的成分較多,故較偏陰虛。而純粹的陰虛,像黃連阿膠湯、炙甘草湯、麥門冬湯,則根本不在虛勞篇。

而桂龍牡跟小建中湯在虛勞體質上是怎樣的絕對判別點呢?因為若是房事太多、腰酸背痛、手腳酸軟、五心煩熱、夢遺,是小建中湯比較有效。

然而到底什麼才是桂龍牡指向的?我的解釋較偏向於——那是一種神經緊張的狀態。也就是,人會變成虛勞有很多原因,其中一個原因是心理方面的。講義第七頁我引了內經的條文提到:「余聞上古之人,春秋皆度百歲」,亦即上古之人青少年期、壯年期、中年期各有一百歲。「是以志閑而少欲,心安

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