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我也開始帶我女朋友去醫院“Observe”，基本上都是我早班的那段7am-1pm的時候去。 結果昨天一個上午他直呼過癮，因爲早上去還沒有交班就一個4歲腦性麻痹的小孩因爲肺炎呼吸衰竭要馬上搶救插管，然後中間準備轉小兒科病房等待的時候就讓她幫小孩Ambu（人工按壓的氣囊，幫助呼吸）。 然後看到外耳炎流膿的病人，接下來轉來一個先天性性發育不全，因爲急性胃腸炎一周引起代謝性酸中毒，結果來的時候端坐呼吸，沒多久就氣管插管~ 不到兩個小時她就看了成人與小兒的intubation，然後中間一連來了三個骨科病人，分別為小腿骨折、手腕Colle's骨折、股骨轉子間骨折等，然後還讓她幫忙打了石膏以及手腕骨折的病人縫合。 然後是警察帶來一具屍體來宣判死亡，想說我女朋友沒有看過就一起讓她去看，結果真的連我都嚇了一跳！ 中年男性右側脖子被西瓜刀砍，整個頸動脈都斷了！ 然後我忙拍照存檔（自己留，但是不敢放上來，因爲滿噁心的），我們勇敢的護士看到了屍體上有項鏈、戒指，就沖上去把他們都取了下來，準備給他的家人領回去。 期間護士還拿不下來，一直對他說，Let it go! Give it to me!。。。
後來我們的護士長真的讓我刮目相看，他判斷死者是在睡覺的時候被砍，不然不可能這麽容易被傷害、要不手上應該先會有砍傷。 然後是兇手，一定是熟人，多半一定是他女朋友，因爲脖子上的金鏈子沒有被拿走，動機不是打劫。 消息後來好像是他女朋友，患有精神病並且吸毒，以前也曾經因爲殺害上一任男友入獄。。。我們的護士長真的是福爾摩斯！
我女朋友則是非常興奮，說他接下來一定要再去。 嘿嘿，之後可以幫我緩解一點工作量了~~~ 工作與感情能夠兼得，首先就是要工作内容一樣。。。但是如此血腥的不知道多不多？

值得慶幸的是，我終于覺悟要開始好好的準備USMLE。 之前都是口頭說說然後就放棄，但是經過這一年的歷練，覺得應該是要趕快深造的時候了。 我女朋友的到來讓我也提起精神準備，同時兩個東西讓我更是提起動力。首先是看到了一位台大畢業的學生的Blog，他老兄跟我一樣06年畢業，準備了3個月的step 1考了非常高分並且把心得分享的很完整（www.markjshen.net），另外就是看到了一位之前考試認識的華航飛行員介紹的佛教書，詠給。仁波切寫的“全世界最快樂的人”。 他用科學與佛學的角度來探討人心，讓我真的靜下來很多。 加上同事那裏弄來Step 1完整的電子版準備圖書與一些課本，以及台大醫生的整理（原來這些書本我早都存在我電腦中了！只是不知道如何開始），好像拿到了一把鑰匙，開啓了新的一扇窗。

目前開始用Kaplan復習系列，從Physiology開始，但是由於工作所以我準備的時間不可能每天都8小時，只好走一步算一步，希望在明年4-5月可以去考！

時間過得真快，國外的新年即將到來，我的Medical Officer的生涯也居然快要一年了！ 在ER的日子其實真的很充實，因爲每天都有不同的東西，遺憾的是我還是覺得動手的procedure做的還是不夠多。
Sickle-cell disease在黑人人種裏是最常見的，而亞洲人相對應的則是地中海貧血，有的研究提出他的發生是因爲人類在對抗瘧疾的演變中產生的突變，讓瘧原蟲無法居住在紅血球裏頭（他們要靠居住在紅血球裏生存），繼而讓紅血球變形而容易被身體破壞導致溶血性貧血。 所以黑人有這個病的，不太可能得到瘧疾。 但是他最大的壞處就是溶血之後的紅細胞加上脫水、感染等因素而在小血管裏發生血栓。這個就引起了vaso-occlusive crisis VOC，小栓子在骨頭、關節、雞肉等處栓塞產生缺血與組織壞死。所以病人來的時候最明顯的就是在這些部位發生非常嚴重的疼痛。一般治療都是給與氧氣增加血紅蛋白的含氧量，補充液體來稀釋血液減少栓塞，止痛葯減緩。
止痛葯在這個當中起了最大的作用，多數病患都可以在NSAID非甾體類藥物的止痛、消炎作用下得到紓緩，有的時候必須輔助少量的阿片類藥物、如嗎啡、杜冷丁等。

最近在這兒，值得提起的就是臺灣人同時也是我的好朋友，代表了所有的華人第一次成功的出來參加政治，參選當地的市議員！ 而且還在這麽多黑人的地方拿到了最高票數！我們在國外長期受到的種族歧視依然存在，但是這個結果讓我很開心，因爲經過這位代表與其他在這裡打拼的華人，大家的努力已經漸漸被當地人接受與認同。 每次跟這位朋友出去聚聚，都會有許多當地人聚集過來，然後我們華人自己也驕傲，因爲我們聚集了第一位華人議員與華人醫師（哈哈，插花的）。 最近踫到他的朋友都是這裡當地的“上流”人們，讓我真的受寵若驚，深深體會了小池塘裏的大魚的感覺。

開始習慣工作之後自己也圓滑、鬆散，但是開心的是我在天津相處多年的女朋友（TW）今年畢業后也過來了！ 我本來以爲遠距離不可能了，但是這2年的忙碌生活反而讓我比較安定，所以我們決定繼續走下去。 最近生活變得比較充實，幸福。。。但是每天會被念，說怎麽都不趕緊看USMLE！！ 哈哈哈，真地說到我懶惰的心坎裏去。 很感謝她不嫌棄這個落後國家，也感謝他願意犧牲自己白皙的皮膚（全部臺灣女生裏頭最白的）與忍受蚊子留下的紅豆冰，希望接下來除了工作，念書，生活也能夠開始過的更充實、美滿。

今天忍不住在填寫一筆，因爲看到的case很特別也很好笑~
繼去年在急診室看到了小弟弟持續勃起（Priaprism）之後，這個是我今年第一次踫到的大鳥事件翻版，但是起因非常不同！

最近這裡的天氣開始進入梅雨季節。 接近赤道的國家基本上比較沒有四季的區分比較不明顯，但是旱季雨季則是較清楚，同時也是熱帶風暴Hurricane多發的季節（大西洋形成的颱風叫這個，風速上的區分根太平洋的Typhoon稍微不同，但是都是一樣的東西）。我們醫院由於硬體設施不足，且貝里斯市低於海平面，所以大概如果一個Category 3 （大約中度-強烈之間的颱風），整個醫院都要撤離、同時整個城市也都要進行撤出。去年在小兒科就踫到了兩次，而今年情況還好，都是沒有進來。

ER的情況在最近幾個月由外傷頻率減少，到大量内科呼吸道疾病的病人徒然增加導致我們每天就像一個大型門診，人滿爲患。 開始覺得家庭醫學科與診所醫生們的日子其實也不是那麽的理想，光看這些病人多了就覺得有點麻煩。 加上沒有良好的挂號制度下，被病人靠要的時候真的有的時候會幹焦在心裏（最近確實英語的髒話很溜，加上我的Partner Dr. Paiz女醫生開口閉口都是F的時候，耳濡目染）。 前些日子因爲下雨加上天氣熱出現了一些登革熱的病人（發熱，潮紅，肌肉骨頭酸痛bone pain，眼球後部疼痛retro-orbital pain，血小板減少且Dengue IgM陽性），然後最近則是出現大量上呼吸道感染與支氣管炎和肺炎的小孩。 昨天晚上值夜班，Dr. Paiz因爲人胖且比較懶惰而早早先去睡覺，而我就開始巡視留置觀察的病人。怪怪，小兒科的觀察床才三床，但是那個時候我有7個小孩病人！ 全部都是支氣管肺炎Bronchopneumonia，多半都有不同程度的呼吸窘迫，而那個時候我則是等血常規Complete blood count看白細胞來決定去留。 沒辦法，只好讓比較嚴重的留在床上，不嚴重的在走道椅子上待。結果2個小孩的白細胞都超過30,000！ 每個人都X-ray也都是充滿了紋理增粗甚至一側肺葉整個不透光（白白的）~ 可憐的是我們工作都沒有帶口罩。。。還好我的抵抗力已經如同小強一般！

最近很搞笑的就是貝理斯又上了臺灣的新聞了！洗錢天堂？！
從我blog出發的貝理斯是充滿了暴力，槍械和黑幫的感覺，加上洗錢，感覺這裡真得很無法無天~ 哎，小國就是小國，被操縱在有錢人的手上。 早知道我也去年金融業，或許能夠在洗錢天堂洗出更多的金錢，而不是每天看病~ 搞得最近大家都被病人傳染支氣管炎~！ 可惜的是，這些有錢的洗錢人，我都沒有踫到過。 只有依稀幾個小學同學是以前臺灣演藝界藝人的小孩。。。

最近迷上了中央靜脈置管，Central Venous Access，就是在一些危重病人身上由於需要大量長期給葯，或者靜脈不容易找到的患者身上利用管徑粗大的靜脈建立可以長期使用的靜脈通道。 記得在學校都是外科才能做，還好在這裡我們急診室的醫生如果願意（有的沒有經驗的就不敢碰），就可以下手。 一般選擇鎖骨下靜脈subclavian vein或大腿股靜脈femoral vein爲主，然後用專門的central venous kit靜脈管來做。 成人的管子口徑多半都是7Fr.，而且管子可以有單腔或者雙腔（就是大腸包小腸，有兩個通道共存在一個管裏面，以7French的管子，裏面就包含14G + 18G的兩個不同大小的通道）。美國電視裏面常常看到取股靜脈，而我們這裡則是選擇鎖骨下靜脈。 這個方法多半是因爲大家比較習慣，股靜脈則比較沒有把握吧。 我目前沒有做過股靜脈（只有抽血），所以無法提供經驗。鎖骨下靜脈通常取一側鎖骨中線中外1/3進針，大約15-30度（當然，要先消毒皮膚與局部麻醉），然後針頭的方向指向鎖骨切跡，然後沿途可以做回抽，等到抽到靜脈血。 接下來取下針筒，在針芯接上專門的導絲，推入導絲之後（一般進入導右心室，但是也可能到頸内靜脈），然後取出針芯，接上特別的擴張管（就是類似更粗的針芯，但是是塑膠製品，把原來建立的通道擴張的更粗一點，讓粗大的靜脈置管可以更好地進入靜脈裏），擴張之後取出擴張管，然後最後再放入central line。 進入之後，回吸靜脈血確認，然後就可以接上液體了。 主要的complication就是不小心挫到肺，就會導致氣胸，然後就要跟病人解釋爲什麽你做了這個之後還要給他做一個chest tube。 如果發生了，病人一般都很干。。。所以在美國他們多半用股靜脈來避免這個風險。 一個比較容易避免的小技巧就是進針角度不要過大，然後可以用針頭探探鎖骨，然後沿著他的邊緣進入（有的時候可以感覺挫到鎖骨後方的第一肋骨，這個時候如果笨笨的繼續進針就會發生氣胸！），然後對準鎖骨切跡進去即可。

最近急診室的工作腳步猶如Discovery Health一般，尤其八月份，很多危重的病人都在我班來！ 我這個1個多月也先後換了3個Partners，大家都在輪流放假，所以人員換的比較快。 Dr. Montejo在跟我值班多日之後，就跟我說，好像都是帶來的狗屎運！ 曾經一個禮拜每個班都有病人需要上呼吸機進ICU的，搞的我有點變成ICU醫生的感覺，但是很爽的是對呼吸機的了解在小兒科之後有了比較好的了解。 從2個急性肺水腫acute pulmonary edema的病人(其中一個我下不了ET tube，因爲很衰的踫到甲狀腺腫大導致器官偏移)，到喝農藥自殺的小女孩（鄉下地方很流行），再到哮喘持續狀態status asthmaticus等。

最近看到普通切割傷真的完全沒有興趣。 剛好我們最近醫院開始有英國來的醫學生來做他們的Elective Course，就是在英國以外的地區進行2-3個月的見習，而且他們都還很嫩，對縫合等充滿了我一年前的熱情，所以也帶他們做了一些很簡單的縫合工作。 怪怪，雖然我是男人，但是英國男的醫學生未免也都太帥了。10個裏有9個帥，讓我的病人在之後跑來問我它們的電話~ 哈哈~ 這些英國小帥哥也都很害羞，好在他們很帥，英國腔調也很好聽，不然他們手抖得讓許多病人都會害怕！ 第一個做的學生還說，Doc, I have never suture before，結果病人眼睛瞪著我，YOU SURE HE CAN DO THIS? 結果我好心的尼加拉瓜partner 卡洛斯醫師就戴上手套一步一步教他做。 其實教學感覺很不錯，看他們生疏的打結手法讓我想起了1-2年前我在學校的樣子，可惜那個時候沒有什麽好的老師願意讓我做很多，所以我現在都很願意讓這些同學來做，因爲這樣子是學習最快速的方法。 希望他們不要像我畢業后才受到啓發。 我跟卡洛斯都很還愛搞笑，一直虧被要電話的帥哥醫學生，同時也希望，下次能夠來美女醫學生~ 哈哈哈~ 卡洛斯說那樣子他會非常全心全意地教導。。。

又渡過了一個漫長的夜班，昨天晚上禮拜六，整個拉丁美洲都是在酒精圍繞的周末氣氛下發生許多大小事故。 現在開始發現許多病種都會在同一個時間發作就診，比如急性胃腸炎Acute gastroenteritis、急性闌尾炎Acute Appendicitis、急性上呼吸道感染Acute Upper Respiratory Tract Infection，以及槍傷車禍等。

現在我都跟很像Grey's Anatomy裏頭的Dr. Bailey的黑人女醫生Dr. Tennyson值班。 這個女人在我們醫院已經工作11個年頭，所以大大小小的事情都看得很多，許多病人的處理也都很快速（雖然不一定準確）。因爲她胖胖的容易出汗，常常從白袍口袋拿出毛巾一直擦臉，深怕臉上的妝掉了。 沒有人敢跟她值班，因爲他晚上從來不睡覺，即使你去睡覺他也會把你叫起來。他常常晚上沒有病人就看到護士在打盹、他都會突然用很大的聲音把他們全部叫起來去做事情。。。個性非常刮噪，嘴巴基本沒有停過，從罵病人、罵護士、罵政府、罵醫院，甚至罵家屬沒有好好照顧病人等等。 有的時候真的覺得很白喫，但是始終都是爲了病人好吧。。。所以我跟她值班，也都沒有睡覺，他也會看我沒有事情的時候就會跟我說他的病人，然後幫他去看一下或者一起看診。 其實這樣子也沒有什麽不好，常常可以互相討教（多半都是我跟他學），只是有時候真的累倒靠北，眼皮快張不開，他還是可以想辦法讓全部人醒過來，比如故意泡很濃的咖啡讓我們聞香等。 但是許多護士不太喜歡跟她值班的一點是，他很帶賽，他的班都常常出現奇奇怪怪的東西或者忙到人仰馬翻，比如之前貝里斯第一次的手榴彈爆炸事件。

隨手雜記

沒錯，真正有熱情的人！~ 這句話是要向想念醫學和在學的各位。 無論什麽行業，沒有熱情，那你就跟機器人一樣的過日子，人生沒有目標！

最近ER比較平靜，除了做了幾次的Chest tube和腹膜穿刺，每天不外乎就是骨折復位與内固定（Closed Reduction），外傷縫合 （Laceration Suture），不然就是小孩肺炎，急性胃腸炎等。 還有比較特別的就是有喝農藥自殺的（是的，全球都有，我們把它洗胃洗到他噴射性嘔吐在我鞋子上！），被病人嗆（因爲讓他花錢去做X-ray，手指的扭傷，他還跟我說多少錢都要把它弄好，結果做了X-ray就開始不爽。。。），喝酒鬧事說要打人的警察，被鱷魚咬傷的漁民，自己故意用藥物流產的年輕女孩（每天都有，都是我們一個婦產科醫生開的。。。）~
外傷縫合有些傷口都差不多，所以我每天都來點變化。 比如小孩頭皮，因爲他們會哭閙亂動，所以不好做，每次護士都用床單把他們包起來，但是還是動作要很快，不然容易傷悼自己。結果有一次看到一個小女孩的頭髮很長，我就按照課本上的建議，用頭髮去編，用傷口上下方的頭髮交叉，然後卷起來，最後用膠帶粘起來，吩咐小孩的媽媽一個禮拜后再拿下來。
成人則是比較安靜，男人比女人的疼痛耐受程度差很多，容易哭閙！ 真的，很多比我大支強壯的黑人看到針跟看到鬼一樣，比小孩還不如。臉部的傷口我都盡量用小號不可吸收的綫，如Prolene 5/6.0，Ethilon 5/6.0等，進行皮内縫合，最後結果都傷口比較漂亮，沒有什麽瘢痕（我都跟病人開玩笑說，將來我要做整形的）。

Mass Casualty！ 貝里斯幫派鬥爭之手榴彈事件！
何謂Mass Casualty？ 看過Grey's Anatomy的都知道，就是重大事故的發生，也就類似這次大地震，全部醫院出動搶救的畫面。 在我們這裡，一般分事故等級，如果一般沒有重傷就是綠色登記，不需要出動。 如果重傷1-3人，則為黃色等級，需要急診室全體出動。 如果超過3-6人，則是紅色等級，全醫院都要廣播幫忙。 超過6人則是黑色，無論誰都要來支援！ 能夠Call 這些Code的職責就落在我們急診室醫生的手上，其他的Medical Officer還不能亂叫！ 呵呵呵~ 可是叫一次就事情一定很大條的時候才會叫。 上一次是2個幫派火拼，造成15人受到槍傷，2人死亡。由於我那天不在，所以對詳細内容不了解，不便在這裡多做敍述。
這次，本來我還很開心的看手錶說，還有15分鐘就要下班了，結束治療一個槍傷患者（腹股溝中彈！），在慢慢寫病例的時候，突然外面轟轟轟的一大堆人撞門的聲音，然後就看到一個全身是血的人被擡了進來！我心裏想，雪特，怎麽現在才來！ 結果，還來不及去戴手套，就看到轟轟轟，一堆人又擡了一個、兩個、三個病人！！而且源源不斷地陸續被擡了進來！ 也都是全身是血！！由於我們觀察室的有7床，但是上面躺了6個觀察的病人，現在突然來這麽多，我們也顧不了只好把所有人趕到其他的房間去，讓我置放這些人。 結果我也在那一瞬間看傻眼，Dr. Tennyson這個時候看到我，就喊，“Call the code!!” 這個時候我趕快叫接綫生呼叫所有的人，所有病房的醫生、護士、還有我們值班的主治醫生們！

這個月發生很多的事情，從聖火到各地被砸場，到讓中國人大團結的四川地震，也讓一位白目遼寧小妹突然爆紅，也讓許多人都在看電視的時候偷偷的掉眼淚。 2008年，確實是人類經歷很大的變化的一年，也是中國人引頸期盼的奧運年。希望接下來，臺灣局勢的扭轉，能夠讓臺灣人乃至更多的中國人看清楚這個世界，讓8年脫軌的臺灣能夠活血化淤一般的回到世界的前端。

過去一個月大部分的人們相信也都很開心的看到新任總統的就任，也看到了臺灣第二次的政黨輪替。 跟我們息息相關的學歷認證問題也已經看到了一絲希望，本來我也認爲“馬上”就好，心裏也開始要偷偷小開心的說可以偷懶不准備USMLE而回去臺灣接受住院醫師的訓練，看起來好像沒有那麽簡單。。。只好昨天繼續看我剛開始復習的解剖，英文的還真不是那麽好背~~

哈哈~ 根據觀衆的反應還有自己的惰性使然，爲了不要對不起自己還是要回來留一筆！ 大家開始也都注意到這篇已經變成三月刊了！ 呵呵呵呵~

話説， 急診室開始工作之後，我在二月底馬上就給它請假2個禮拜，原因是老早我們家人就打算去南美洲智利旅遊。 我父母因爲常年在這裡，都會參加各地的臺灣商會的開會，還有會後旅遊（這個才是最大的目的），所以這次因爲在南美洲開會，加上會後旅遊是南極冰川之旅，所以我去年就已經很哈的在等待了！