October 28, 2006

大體實驗後記3

今天的進度是把之前的頸部開到較為深層的地方,以及腹部的肌肉層一直到內臟壁。
不過今天最重要的工作,是胸腔的深部。今天大體老師的狀況依然相當的乾燥,就算
是之前有找時間幫大體老師加石碳酸水,可是在抽風機的作用下,成效依然非常的有
限,之前已經開出的肌肉末端已經呈現肉鬆或是肉乾一般散成絮狀(抱歉,這是最貼
切的譬喻)。大體比較乾有一些優點,譬如說是結締組織會呈現有條理的棉絮狀或是
蜘蛛網狀,容易用解剖刀的背面勾除,而不需要用刀尖冒可能會破壞組織的風險,在
氣味方面也會比較淡,肌理較為明顯,且各個組織器官也會較為分明,不會被脂肪組
織遮蔽。而缺點就是肌肉筋膜的部位會變得脆弱,容易被破壞,而且在處理比較薄的
部分時,也會增加劃破的風險,並改變組織、器官等等的顏色,而且嚴重的時候,會
使得水分較多的器官產生輕微的變形。不過在經過比較之後,我覺得氣味這一點和大
體老師的脂肪含量有比較多的關係。脂肪組織越多的老師,會顯得比較濕,解剖時會
有油脂沾附在手套上,而且會有明顯的氣味(某些老師"非常"的明顯)。

回到今天的進度部分。我們首先移除了上一次來不及移除的右側的胸小肌
pectoralis minor。經過一番討論以後,確定了要把腹外斜肌external obliques
(完了,我不確定是不是這樣拼),沿著costal margin切開,並將肋骨部份和其分開
,再把頸部和鎖骨相連的肌肉移除,以準備今天開胸的前置工作。今天開胸,用的是骨
剪和電動骨鋸。首先,除了第一對肋骨之外用骨剪沿著兩側的腋中線剪開。先把骨剪的
鈍端用力插入肋間肌肉之內,再用力的剪開肋骨。剪開肋骨發出了酥脆的聲音,有點像
是折斷一根放乾了的木柴,或是不很堅硬的蟹腳的感覺。電動骨鋸長得像是一個圓形的
鋸面,有兩個向內凹的缺口,有點像是把蘋果咬了兩口的那種感覺,不過這兩口是咬在
這個圓的同一半圓側就是了。

使用方法是打開開關之後,就會開始震動,以提供完整半圓面有力量切入骨骼。今天沿
著鎖骨的二分之一處鋸開,並將鎖骨和胸骨從關節處分開。再剪開第一對肋骨。鋸的時
候,發出了一種牙醫用電鑽鑽牙齒的時候所聞到的味道,並伴隨著許多灰屑。看電動骨
鋸的設計我本來以為會用整個盤面旋轉以進行切割,但是又覺得這樣子的設計重心非常
不穩,今天才終於知道用法。

胸部的骨頭部份打開之後,就用力的將之掀開,只留腹部的部分作為連接。骨頭的切角
如果不小心的時候,是會刺人的,所以必須注意施力的點。而且翻開所花費的力氣比想
像中的要大,而且如果施力不當,會使得肋骨從軟骨的部分斷裂。好不容易一邊切開連
接的組織(應該是胸骨心包韌帶sternopericardio ligament)才一邊打開胸前的部位
,露出下面的肺臟以及外層的心包膜。我們這一組因為鎖骨的部分剪得太窄,所以在拿
出肺臟的時候遇到困難,後來是把鎖骨的部分再用骨剪剪寬一點,才終於拿出肺臟。

老師的肺臟比想像中大且軟,顏色為有點粉紅轉深紅,帶有黑色的紋路,可能是老師生
前有抽煙的緣故。在拿取過程中有些部位和肋骨摩擦而受損,有些是在切斷連接組織的
時候不小心劃傷。拿肺部花了一段時間,今天沒吃午餐。肺部取出以後,發現在胸腔的
底部有血塊凝結的現象。感覺起來有點像是豬血糕(抱歉,這也是最貼切的譬喻),而又
更脆弱一點。有的老師是胸腔積水,可能是因為處理過程的關係。

接下來是心臟。老師的心臟被一層白色的心包膜pericardium包住,看起來其實比握拳
還要大一點(大心?),跟別組比較之後,原來大家有差不多的結果,只有一組的心臟是別
人的大約三分之二,不知道為什麼。然後把心臟從大動脈入口處剪斷,並取出。心臟四週
的血管裡有已經凝固的血塊,取出之後就可以看到比想像中大的血管。接著,要找出心臟
附近的迷走神經和膈神經。兩條神經非常的相似,但是在功能上卻有相當大的差異,所以
是這次的重點。

同一時間,腹部也從linear alba的兩側把腹外斜肌和腹直肌ractus abdominis分開,
腹外斜肌向兩側翻開,而腹直肌則是保留上端,向橫隔膜的方向翻開。接著是下面的腹內
斜肌internal obliques和腹橫肌transversus abdominis分開。看到大網膜
greater omentum就結束了今天腹部的工作。另外在移除肌肉的時候發現因為老師的膽囊
破裂,所以有小部分的肌肉呈現綠色的情形。

剩下的時間都用來整理心中膈上部superior mediasternum,這個地方是所有大血管交
會的地方,但是老師在這裡也有淋巴結,所以要釐清血管的走向,就必須把這一個部份加
以清理。首先,我從右側的膈神經開始下手。先是把原先已經找到的膈神經更完整的清出
來,直到可以看到穿入心包膜的分支為止。然後沿著膈神經向上,一邊清理淋巴結,一邊
注意附近的上腔靜脈supra vena cava,直到看得出左右brachiocephalic trunk的交
會處為止。然後繼續沿著膈神經向上。穿過剩下鎖骨的下方,在頸部發現了約有兩個拇指
大的一個淋巴結,好不容易移除後,就可以看到下方的頸部膈神經。很明顯的,老師在生
前就飽受膈神經的壓迫所苦。尤其是膈神經負責了心包膜部分的痛覺,所以應該是剖心之
痛吧。

今天大致上一切順利,感謝老師。

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