工作雜記
大概從兩個禮拜前就想要寫最近工作遇到的一些有趣case和感想的
最近收到AAN(美國神經學會)寄來的E-pearl單元
一個禮拜用短短的一段話告訴你一些很有趣的臨床狀況或是sign
我覺得很有趣
我也希望在部落格裡面跟大家分享我的工作或學習經驗
#其一
相信自己的NE
神經科醫師吃飯的工具最重要的當然就神經學檢查
而當神經學檢查跟其他的檢查, 包括電生理或是影像檢查不相稱的時候
一定會相當苦惱吧~
最近收了一個在門診看了很久看不懂也看不好的病人
52歲女性, 主訴半年來全身麻痛無力, 行走困難
接受過高主任諄諄教誨的人當然是確定病人是否有functional impairment
的確病人行動不良, 上下樓梯為甚
神經學檢查, 下肢DTR略強, 病人表示無法蹲, 一蹲下去就站不起來
(後來才發現是根本蹲不下去, 一蹲下去就會痛)
另外表示手也無力, 尤其是上臂
先排了C-SPINE MRI 也check了thyroid function, K+, CK, B12
除了c-spine有一點點stenosis, 其他都正常
一整個看不懂這個病人
說是myopathy, 那就不應該有痛
說是c-spine, 程度又太輕, 且sphinter function完全是好的
說是painful neuropathy, 那DTR又太強
而且對NSAID, imipramine甚至tramadol的反應都不佳
病人後來看我的時候, 甚至用手抱大腿來移動她的腳
看來也不是裝的
看不懂的情況下收住院慢慢查慢慢想
抽了一堆血, 也做了NCV/EMG, 果然是正常
上禮拜四跟林老師討論, 老師說: 那你要想一個病
Polymyalgia rheumatica
(嗯, 病人的ESR的確是有高)
後來病人各方面的情況的確是指向這個診斷
對Steroid的反應也不錯
我本來的痛苦感終於消失, 「原來這個病人得到的不是神經相關疾病, 而是風濕病呀」
這個case告訴我很多教訓
第一:如果你的NE真的沒辦法讓你腦中有個方向
或是一直治不好
那就要懷疑根本就不是神經科的病
或是同時還有其他病
同理也是用於NE與其他檢查結果不相稱的時候
第二: Painful disability跟真正的weakness有時候真的不太好分
第三:看病人不懂的時候還是收住院來survey好了
第四:林老師真的很厲害, 看病經驗真的是無價呀
#其二
神經學急症
不是只有中風三小時打tPA而已
急性半身癱瘓雖然很常神經外科脫離不了關係
但是的的確確, 神經科醫師還蠻常被照會或看到這類case的
不管是馬尾症候群或是頸椎壓迫的下半身癱瘓
如果錯失黃金期(大概是一天, 最好是半天內, 當然越快處理越好)
大概失去的力量就再也不會回來了
所以腫瘤轉移的要急會RT去電
壓迫病灶的則就要急開刀
上上禮拜五上午
有個意識相當清楚的病人被家屬用輪椅推進我的門診
「我的腳早上七點多突然不能動了, 這是不是中風」
哇, 兩腳突然不會動還這麼鎮定的自己來門診
檢查完發現有sensory level
考慮到混亂的急診
還是先立刻收入院, 收給自己
我們的住院醫師很優秀的把詳細的NE做完跟我報告
讓我在門診的可以Order一個C-spine MRI, 放射科也很配合的急作
等我中午下診, 病人已經快作完了
報告出來是acute EDH, C4-T3
已經被預告的神外立刻來解釋
三點多進開刀房
相關的NPO和Steroid也沒忘了
忙亂一陣狂操了我的專科護理師
病人一天都沒有在我的名下
算是做白工
不過看著逐漸恢復的下肢muscle power,我想還是值得的
另外請注意
spinal cord lesion, 除了infarction應該比較幫不上外
對compression和inflammation的lesion
都不要忘了給steriodㄟ唷
#其三
摘要
聽演講, 有時候聽了半天
你得到的收穫可能就用幾句最精練的話就可以寫完了
那10天前的青少年頭痛研討會上半場
老王替大家review青少年的頭痛預防用藥
最有evidence的是suzin(flunarizine)
其他的evidence較差
另外馬偕小兒何啟生醫師推薦用pariectin來預防頭痛
王教授表示他的臨床經驗也發現也療效
另外, 急性頭痛也可以試著刺激「列缺」穴來緩解
(列缺在哪,就請大家自己查囉)
#其四
都是心臟惹的禍
腦中風分類裡面, 有很重要的一個大項是所謂cardiogenic emboli
這一類病人大概是以Af的為主
以前也不覺得心臟病有什麼, 不就是CAD, CHF, AMI之類的
直到最近兩個禮拜
收了兩個case
一個不明原因CRP 20, 突然變成呆呆的,但是CSF是正常的
病人過去史有schizo, ESRD,用perm-cath在洗腎
後來查出來原來是IE, vegetation在aortic valve上, emboli亂打
第一次是腦袋小小地被打中
第二次卻突然shock掉
沒多久就走了
另一個95歲的老伯伯, critical AS, (max pressure gradiant=111)+Af
大概是emboic stroke打中basilar artery
一開始兩側無力加coma,很快的變單側無力然後力氣整個都回來了
不過還是有一點混亂加吞嚥不好
想到這麼爛的underlying condition
還是收ICU好了
燥動的病人在加護病房生命跡象都穩定, 神經學狀態也穩定
就是有時候有點燥
沒想到午夜一過, 12:20大叫一聲後, 直接Asystole
怎麼c都回不來
影響到valve的heart disease,還是要很小心才是呀
#Finale
年輕氣盛
我不曉得這樣子是不是太年輕氣盛啦
總覺得會為了幾個門診看不懂或是治不好的病人操煩
我想醫界老前輩們應該也不會對每個病人都不感到疑惑吧
就像厲害如當年的芝加哥公牛隊
最多也只有72勝10敗
認真的看, 小心的收集所有可能得資料
真的如果看不懂, 就先放著吧
時間有時候會告訴我們答案
P.S
雖然我們常常幹瞧健保局
不過在查那些看不太懂的神內怪病人的時候
突然發現, 有健保對神內還是很重要的
不然我們那些包山包海的檢查項目
病人應該會擔心破產而卻步吧
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Sealed (Aug 12)
1樓
1樓搶頭香
學長,你真的很認真。
不時警惕我也要加油啊XD
2樓
2樓頸推
Sealed