書寫治療
今天精疲力竭地結束了我那看了47人的上午門診
結束的時候,下午一點30分。
隔壁本科的另一位醫師很快的在12點左右看完他所有的病人, 66人。
本院的看診進度顯示系統很貼心的會列出
現在看到幾號了,你看了幾個人,還有一個病人平均看多久。
我平均一個病人花八分多鐘
我後面大概看了15個以上的現場病人(也就是神內初診)
即使我的門診量相對於其他很多大醫師不算大,這對我來說
實在是吃不消的負擔。
為什麼其他醫師可以看的如此之快,那是因為他的病人都是那些routine拿藥的老病人。
看完門診,拖著疲憊的身體跟空乏的肚子
我又去看了兩個會診。
情緒沒辦法從門診的一些不愉快中跳脫。
只好來這邊書寫治療一番。
其一
巴氏量表
真是破壞醫病關係的好朋友
今天一位其他醫師的老病人
固定在其門診追蹤多時。
週五有短暫的意識喪失
就近送至其他醫院急診,研判可能是癲癇發作。
後來意識恢復,便出院返家
今天來到我門診(因為其原主治醫師要週二才有門診)
希望住院檢查並開立巴氏量表。
我向病人說明,最好請病人至原主治醫師處開立。
並且他意識目前正常,已在其他醫院急診做完包括腦波方面的檢查
現在應該需藥的是藥物治療。
不太需要住院。
(附帶一提,那個葉金川血壓160/100被台大醫院建議住院觀察
真是一個非常非常不專業,又非常政治的惡例)
家屬對這一切都不太能接受。
總之,會拿巴氏量表給醫師填寫的
都是認為有需要。
他們通常都會說;他上面寫的就都不行呀,不會自己走路、吃飯、穿衣服...
質疑醫師刻意刁難等等。
其實我相信,很多老人即使沒有大病,老本身就已經夠危險了。
不會自己走路的原因很多,有沒有能力也許醫師可以判定
適不適合走路或是願不願意走路,就不是醫師能判的了。
偏偏,巴氏量表造假事件時有所聞
現在有勞工機關會去實際訪查被照顧者或是約談外籍看護
當醫師的又怎敢不秉持規定公正把關呢~
巴氏量表的背後,根本是社會問題
幾分以下才能請外勞忽寬忽緊,其實背後都是勞委會在做外勞數量的管控。
50分就不用請外勞嗎?照護問題不是醫療問題
由醫師來決定病人需不需要看護,由狹隘的巴氏量表認定
實在過於勉強。
總之上述病人,我花了很大一番力氣告訴他們
我得花時間去瞭解病人,才能決定是不是符合需要看護的要點。
家屬終於勉強決定轉掛星期二原主治醫師的門診。
花了至少10分鐘吧。
我讓這位病人退掛了。
給了他下次遇到一些緊急問題的建議
下一個病人(中午12:40),第一次看神經內科
主訴頭暈全身無力,沒想到講著講著竟然也拿出一張巴氏量表
你知道嗎?
門診的醫師真的是會哭出來的
我們只負責評,病人能不能走會不會自己大小便
我們不能評說,雖然他可以自在的操縱輪椅,但是家裡障礙物太多不方便
所以外勞還是需要的。
總之,花了20分鐘,帳面上只看了一個病人。
病人自己沒什麼感覺,家屬愉快的不多。
其二
我們的健保
某些時候其實是很荒唐的
有時候某些給付不合理到了極點
以我現在不算太多的跟健保局打交道的經驗
發現很多擾民跟擾醫的地方。
譬如說
一個慢性病病人一次拿兩個月的慢性處方簽
家屬說拿藥就好,照上次開
1分鐘之內開完藥
給付是普通處方簽的兩倍。
至於神經科初診,就拿偏頭痛或是dementia第一次來看來說
問診,問答,衛教,我起碼花7-10分鐘。
很抱歉,初診複診價錢都是一樣
是慢性處方簽的一半。
這樣是很荒唐的。
初診的要多花那麼心力,為什麼給付跟複診一樣。
所以沒人喜歡看初診。
健保對會看病的醫師嚴格是出了名的。
有所謂合理門診量。
你是名醫求診病人很多
多過幾個以後,給付就會下降。
這原本是確保品質的作法。
但是健保還可以怎麼樣來折磨會看病的醫師呢?
如果你今天可以認真的多花一點時間治好一個病人
這樣病人就不會一直在你的門診拿慢性處方簽
於是你的輕鬆的、只是拿藥的病人就少了
如果每次跟病人講說,ok了,下次不用再吃藥了
那你就少了一個老病人,空出來的就是一個新病人。
當然我不是說那些一直開同樣藥給病人醫師不好。
許多病就是需要長期吃藥
而是給付的不公平性。
美國的醫師總是訝異台灣醫師看診量之大。
其實我也常常慚愧於我們並沒有給病人足夠的東西。
健保的擾民還不只這些
如果一個病人在某家醫院有申請過專案用藥
(ex. 失智症的藥)
那麼,他就不能在別的地方拿這種藥
因為其他病剛好其他醫院住院也不能開立一樣的藥。
從台北搬到高雄能不能轉醫院開立
這個我不太清楚,但是想必很麻煩。
然後替病人申請專案的肉毒桿菌
給我莫名其妙的刪劑量,申請30只核准25, 20最誇張還有15的。
那些委員根本也說不出個所以然來(事實上,他們也不用跟我們解釋為什麼不給付)
另外,我一個病患向健保局申請290失智症重大傷病
也附上MMSE(4), CDR(3)
兩個禮拜後竟然回函給病人說
不通過,只有失智症的紀錄,非符合慢性精神病的診斷。
這哪門子的專業審查呀
290就是失智症呀,只是又有翻成什麼老年期器質性精神病之類的
(我個人大部分也會在病人出現BPSD的時候才替病人申請重大)
面對問說,"怎麼辦?"的家屬
我也真是不知道該怎麼回答才好
反正我自己看完門診就快氣到中風了...
之前我們神經醫師會蔡理事長也為健保專案藥的審查火大過
他還說 "醫療法規定醫師要親自診療病患方得開立處方,這些審查委員隨意刪減病人的藥物
有違法之虞"
雖然明知不可能動到這個亂七八糟的健保
還是大快人心。
突然覺得走在正確的路上
是一件有點孤單的事。
但是還是要努力下去!!
自己也要照顧好自己就是了~
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1樓搶頭香
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2樓頸推
take care
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3樓坐沙發
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福樓
"走在正確的路上是一件有點孤單的事"
這真是句至理名言啊!
走入臨床後真的發現許多台灣醫療的荒謬之處
但那又如何呢
掙扎到最後
還是得向權力者妥協
竊國賣國者都可以成為英雄了
那些教改和健保的死老頭又怎麼會在乎別人的死活呢?
5樓
專業的5樓
突然發現好醫師真難當
不過要繼續擇善固執喔
6樓
6樓
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7樓
7樓
抱歉,打擾了!我只是名路人甲。或許在台灣就是這樣吧!大家
比較不喜歡依循制度,只要遇到人我是非,有些時候遵循有關係
就沒關係,沒關係就有關係的道理存活。(想不出這到底是誰的問
題?) 志為人醫真的很不容易;慈濟醫院制度可能不及大醫院完
善,但在這紛擾亂世裡,肯定人性清明的價值卻是另ㄧ種無與倫
比的美麗,不知道您的感受如何呢?祝福
發揮守護生命的良能
健康喜樂每ㄧ天^^
8樓
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