2008年的第一天
新年的第一天,竟然就是以這種結局收場。
本來應該要寫2007年回顧文的。
2007對我來說,也算是個意義重大的一年。
不過在2008年的第一天就要值班的前提下,2007年的最後一天還是很早就睡了。
發生了什麼事呢?
就是神經科的惡夢,打t PA然後大爆炸。
沒有經過這種大爆炸的慘痛的人,應該就不算是真正的神經科醫師吧。
(含淚的體悟)
以下是我的case
73歲男性,過去有很重的煙癮,有Af
12/31中午12:45左右突發的眴暈和意識變化。
送來急診約1點半,兩點多一點CT和神內照會就都完成了。
我評的,NIHSS大概是8, 有一點drowsy(1分), 左側dysmetria(2分),
左側peripheral type facial palsy(2分), 眼睛看不過去左側(2分), dysarthria(1分)
診斷是左側小腦和橋腦缺血性腦中風。在沒有contraindication下,
下午3點給予Tpa 50mg(病人體重61公斤)。進加護病房開始控制BP。
到今天早上評估,gaze有改善, dysarthria也有改善。中間遇過的大挑戰是病人尿不出來,血壓升高。
又不敢太早on Foley怕血尿。不過還是撐過了。(大概打完tPA後3小時給病人放了Foley)
安排今天下午3點follow CT(24小時的Follow-up)
上午會客時間的時候病人看起來還不錯。中午12點多的時候病人說頭痛,有點血壓升高。
先把血壓稍微降下來,病人頭還是痛,就給了mannitol 75ml stat 準備提早做CT。
在準備的時候,病人就變不會講話了(E2V2M3), CT一看, 廣泛性小腦出血,第三腦室出血合併水腦。
回到ICU saturation跟BP就同時一起掉了。
差點就掛掉。Endo跟dopamine, levophed 一起上。Vital signs才慢慢回穩。
四點鐘,神經外科醫師來跟家屬解釋的時候,病人1T1,連pupil都開始放大了。
NS認為brain stem也有出血(其實主要還是小腦跟水腦),開刀幫助不大。
所以就暫用內科治療。
對於posterior circulation, 以前榮總的老師們總是比較積極。
不過現在看起來,仍然是相當risky
自己一個人在假日搞,真的還蠻累的
而且真的很容易讓人下次縮手。
(像這個course幾乎無可挑剔的病人還是爆了….)
p.s Textbook knowledge:
打血栓溶解劑的優缺點
3個月後little or no neurological deficit的機會跟對照組比起來增加3成。
(這是相對的,絕對的數字就不清楚了)
6% symptomatic ICH (對照組出血機率約0.5%); 所有缺血性腦中風的病人的出血率是5%,
但是embolic stroke的病人的出血率會達到30%(ref: adams跟2007 stroke裡面的guideline)
--
這就是我的2008年第一天。
管子是我自己插的,神外是我自己聯絡的,連CT都是我自己跟下去的。
真是既慘又累呀。換長袍的第一天還是沒有獲得庇佑。
有t PA大爆炸經驗的人一起出來唉一下吧。
好吧,希望從此否極泰來。
Previous in This Category: 門診經驗 Next in This Category: 第60屆美國神經學會年會紀行(上)

Sealed (Aug 12)
1樓
1樓搶頭香
新年快樂~~
我覺得打tPA有點像是在跟死神下注,不是生就是死~~
當然遇到時感覺真的很糟也是一定的~~
另外,要恭喜現在正穿著長袍飛舞的你~~
經過了這半年的辛苦,得來不易ㄛ~~
繼續加油喔~~
2樓
2樓頸推
完全看不懂內容...
不過今年九月我就要到大陸去念醫學院了~~
(對岸阿對岸...)
--
好吧我只是路過的...